Поведение при эпилепсии

ДЕТСКАЯ НЕВРОЛОГИЯ, ПСИХОЛОГИЯ И ПСИХИАТРИЯ

ЭПИЛЕПСИЯ-НЕОБЫЧНОЕ ПОВЕДЕНИЕ РЕБЕНКА

Ребенок ведет себя необычно - будьте внимательны!

Склонность к эпилепсии и начало ее развития выражаются в особенностях поведения ребенка, на которые следует обратить внимание родителям: чем раньше поставлен диагноз, тем успешнее потом протекает лечение.

Оглавление:

рассказывает кандидат медицинских наук М. ВАЙНТРУБ

В большинстве случаев эпилепсия - болезнь "родом из детства". Начало заболевания приходится на 6-10 лет (18-20%), налет (30% случаев). Обычно дети сами не могут понять, что у них что-то не в порядке, поэтому им на помощь должны прийти взрослые.

Большинство людей считают, что эпилепсия выражается исключительно в виде судорожных припадков. Однако существуют и бессудорожные формы, с которых, как правило, начинается заболевание. Их обычно не замечают или не относят к признакам болезни, хотя именно они очень важны для ранней диагностики.

Так, например, предрасположенные к эпилепсии дети нередко во сне встают и ходят по комнате, могут передвигать легкую мебель, перекладывать вещи. На оклики, вопросы они не отвечают. Затем ложатся спать и, как правило, наутро ничего не помнят. В других случаях ребенок садится в постели и вновь засыпает, иногда выговаривая во сне невнятные слова и звуки. (сноговорение и снохождение) У некоторых детей такая активность во сне является единственным проявлением эпилепсии, поэтому родителям следует понаблюдать за ребенком, если у него есть такая особенность.

Другой настораживающий симптом - ночные кошмары. При этом один и тот же "сюжет" сновидения многократно повторяется на протяжении недели. Кошмары о нападении, избиении, убийствах сопровождаются чувством страха, потливостью, сердцебиением. При пробуждении в памяти сохраняются яркие эпизоды сновидений. Дети, как правило, рассказывают о них и просят помощи.

Нередко во сне ребенок кричит, плачет или смеется несколько раз за ночь. Утром дети не помнят своих снов. В этом случае крик, плач, смех представляют собой автоматические речевые и моторные явления, сопровождающие бессудорожный приступ эпилепсии.

Подобные явления свидетельствуют о постепенном развитии болезни.

Начальный этап эпилепсии иногда сопровождается кратковременными потерями сознания у ребенка - так называемыми абсансами ("абсанс" в переводе с французского - отсутствие). В этот момент происходит "отключение сознания", когда со стороны может показаться, что больные замирают, задумываются, застывают на месте. В других случаях больной в этом состоянии потирает руки, сжимает пальцы в кулаки, постукивает по столу, бледнеет или краснеет, у него учащается или замедляется пульс, подергиваются мышцы. Двух-трехмесячные дети могут "кивать" - стремительно наклонять голову вперед. В шесть месяцев эти "кивки" могут сменяться наклонением головы и туловища вперед.

Эти приступы возникают в возрасте до 6 лет. Позже, в возрасте 5-10 лет, во время приступа больной закатывает глаза, запрокидывает голову назад или поднимает руки. Могут быть и импульсивные приступы (в возрасте 7-20 лет), когда мгновенно вздрагивают различные группы мышц, особенно рук и плеч. Вздрагивания мышц можно наблюдать и при засыпании, пробуждении, во сне. Эти явления встречаются у 3% больных в начальной стадии эпилепсии.

Одно из самых коварных начальных проявлений развития эпилепсии - повторяющиеся головные боли. На протяжении многих недель и даже месяцев они могут быть единственным симптомом заболевания. Боли возникают часто и внезапно, приступообразно, без всяких причин, иногда сочетаются с тошнотой и рвотой, чаще всего утром и днем, реже - к вечеру и ночью. Головные боли, как правило, не связаны с травмами головы.

Эпилепсия иногда начинается с обморока. Отличие эпилептического обморока от приступа дурноты в том, что этот обморок возникает медленно и сопровождается расслаблением мышц, а при эпилепсии мышцы напряжены. У некоторых больных единственным признаком эпилепсии является кратковременное расстройство речи. Больные при этом хорошо ориентируются, все понимают, продолжают начатую работу или беседу, но не могут говорить. Иногда они плохо понимают обращенную к ним речь, ее звуки кажутся им приглушенными. Обычно такие приступы возникают по 2-3 раза в день.

Поведение ребенка тоже может быть тревожным симптомом. Если ребенок дошкольного и раннего школьного возраста чересчур подвижен, легко возбудим, неусидчив, рассеян, то родители должны относиться к нему более внимательно. Обычно о "трудном" поведении ребенка сообщают воспитатели детского сада или учителя начальных классов школы. Однако чаще всего воспитатели или сами родители расценивают такое поведение как изъяны воспитания или особенности возрастного периода.

Но когда двигательная расторможенность, "взвинченность" ребенка не проходит, а нарастает, к ней присоединяются агрессивность, снижение темпа восприятия новой информации, ухудшение внимания, памяти, низкая успеваемость, то все это говорит о прогрессировании болезни.

Заметив описанные явления, нужно показать ребенка врачу-невропатологу. Лучше сомневаться и все-таки пойти на прием к специалисту, нежели надеяться на "авось". К сожалению, большинство родителей не спешат к врачам по разным причинам: кто-то считает, что все это связано с особенностями детского организма, переутомлением, перегреванием на солнце, недосыпанием, кто-то надеется, что "с возрастом все пройдет". Однако бессудорожные формы болезни проторяют дорогу судорожным припадкам. Но даже и после первого судорожного припадка к врачу обращаются только в 40-45% случаев.

Часть больных начинает лечиться у экстрасенсов, народных целителей. После неутешительных результатов обращаются, наконец, к врачам. Специалист может диагностировать эпилепсию только после электроэнцефалографии (ЭЭГ) . Иногда бывает, что первые результаты ЭЭГ не выявляют склонности к судорогам, особенно если приступы ночные, а исследование производилось утром или днем. Поэтому необходимо исследование ЭЭГ в динамике.

Если вовремя (и как можно раньше) начать лечение, то оно приводит к эффективным результатам у 50-60% больных. Быстро исчезают припадки, не возникают психические расстройства, не ухудшаются память, внимание и другие интеллектуальные функции мозга. Дети продолжают учиться, а взрослые - учиться и работать. Словом, опасные моменты заболевания остаются позади.

Психические изменения личности при эпилепсии

При длительном течении эпилепсии происходит изменение личности больного, поэтому эпилепсия несет не только медицинские проблемы, но и социальные. Пациенты, страдающие эпилепсией, наблюдаются и у невропатолога, и у психиатра. Потихоньку болезненный процесс формирует ядро новой личности, которая вытесняет старую. Появляются психические проблемы.

Изменения личности могут усугубляться при наличии алкоголизма, атеросклероза головного мозга, черепно-мозговых травм.

Эпилепсия и психиатрия

Кратковременные однократные приступы не оказывают негативных последствий, но длительные судороги, частые приступы приводят к неотвратимым изменениям в клетках головного мозга. Приступы, возникающие на глазах окружающих людей, одноклассников, коллег по работе, друзей действуют на психику человека, способствуют ведению замкнутого образа жизни, потери интереса к жизни, появлению чувства собственной неполноценности.

Возможна астения, вегетативные нарушения, изменения личности. В начале заболевания, пациенты в своем большинстве впечатлительные, тонкие натуры, очень общительные. В первое время заметно, как происходит «раздвоение» личности: упрямство и повышенная внушаемость, угодливость и вспышки грубости, надменность и уязвимость.

Изменения личности при длительном течении эпилепсии

При длительном течении заболевания появляются такие черты в характере больного, как злопамятность, мстительность, педантизм, эгоцентризм, инфантилизм. Появляются эпилептические психозы. Больной становится обидчивым и агрессивным, нарастает раздражительность. Раздражительность и агрессия растут пропорционально сопротивлению, которое получает больной. В то же время при отсутствии сопротивления пациент быстро успокаивается.

Но некоторые ученые утверждают, что такие черты, как повышенная аккуратность, угодливость, обидчивость являются врожденным свойством личности.

Изменения в разговоре при эпилепсии

В разговоре обращает на себя внимание детализация и обстоятельное описание происходящего. Мышление становится вязким, снижаются комбинаторные способности, человек может повторять одну фразу, одни и те же движения, развивается монотонность и разорванность речи. Снижается память. Больной не может отличить главного от второстепенного, преувеличенно внимателен к мелочам. С трудом выражает свою мысль. В разговоре часто встречаются витиеватые вычурные фразы.

Эмоциональные изменения

Из-за недостаточной подвижности больного эмоции, страдающего эпилепсией, тусклые и однообразные. Он как бы не успевает отреагировать на происходящие изменения. Настроение подвержено колебаниям – от угрюмого и раздражительного до возбужденного и нарочито-радостного.

Изменение личности и интеллект

Для страдающих эпилепсией характерен широкий диапазон интеллектуальных способностей. Возможна задержка психического развития и в то же время у части больных может быть высокий уровень интеллекта (Сократ, Наполеон, Флобер, Нобель и др). Отмечено, что степень слабоумия с возрастом зависит от количества судорожных генерализованных припадков.

какие могут быть Осложнения при эпилепсии

Грозное осложнение при эпилепсии – эпилептический статус, во время которого приступ продолжается более 30 минут или приступ продолжается один за другим, а пациент не может прийти в сознание. Причиной эпистатуса может быть резкое прекращение противоэпилептических препаратов. В крайних случаях эпилептический статус может закончиться летальным исходом из-за остановки сердца или аспирации рвотными массами.

Одним из проявлений эпилепсии является возникновение эпилептической энцефалопатии, во время которой портится настроение, снижается уровень внимания, ухудшается память. Дети начинают неопрятно писать, забывают навыки чтения, с трудом считают. Появляются также такие осложнения, как аутизм, мигрень, гиперактивность.

Во время приступа возникают повреждения, ушибы, травмы. При внезапной потере сознания возможны несчастные случаи

Психические нарушения при эпилепсии в межприступном периоде

Эпилепсия несет не только медицинские проблемы, но и социальные. Пациенты, страдающие эпилепсией, наблюдаются и у невропатолога, и у психиатра. Потихоньку болезненный процесс формирует ядро новой личности, которая вытесняет старую. Появляются психические проблемы. Кратковременные однократные приступы не оказывают негативных последствий, но длительные судороги, частые приступы приводят к неотвратимым изменениям в клетках головного мозга. Приступы, возникающие на глазах окружающих людей, одноклассников, коллег по работе, друзей действуют на психику человека, способствуют ведению замкнутого образа жизни, потери интереса к жизни, появлению чувства собственной неполноценности. Возможна астения, вегетативные нарушения, изменения личности. В начале заболевания, пациенты в своем большинстве впечатлительные, тонкие натуры, очень общительные. В первое время заметно, как происходит «раздвоение» личности: упрямство и повышенная внушаемость, угодливость и вспышки грубости, надменность и уязвимость.

При длительном течении заболевания появляются такие черты в характере больного, как злопамятность, мстительность, педантизм, эгоцентризм, инфантилизм. Появляются эпилептические психозы. Больной становится обидчивым и агрессивным, нарастает раздражительность. Но некоторые ученые утверждают, что такие черты, как повышенная аккуратность, угодливость, обидчивость являются врожденным свойством личности. В разговоре обращает на себя внимание детализация и обстоятельное описание происходящего, мышление становится вязким, снижаются комбинаторные способности, человек может повторять одну фразу, одни и те же движения, развивается монотонность и разорванность речи. Снижается память.

Для страдающих эпилепсией характерен широкий диапазон интеллектуальных способностей. Возможна задержка психического развития и в то же время у части больных может быть высокий уровень интеллекта (Сократ, Наполеон, Нобель и др). Отмечено, что степень слабоумия с возрастом зависит от количества судорожных генерализованных припадков.

Дополнительную информацию по организации лечения в Германии

Вы можете получить по бесплатному для Вас телефону

Пишите нам на эл.почту Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

Особенности больных эпилепсией

Данное заболевание влияет не только на здоровье больного, но и на его характер, поведение и его привычки. На развитие психических нарушений и особенностей личности эпилептиков влияет не только болезнь, но и социальные факторы, а также общество, которое обычно старается избегать подобных больных.

Патологическое возбуждение коры головного мозга и приступы не проходят бесследно. В итоге меняется психика больного эпилепсией. Конечно, степень изменения психики во многом зависит от особенностей личности больного, длительности и тяжести заболевания. В основном, происходит замедление психических процессов, в первую очередь мышления и аффектов. С течением болезни изменения мышления прогрессируют, пациент зачастую не может отделить главное от второстепенного. Мышление становится малопродуктивным, имеет конкретно-описательный, трафаретно-шаблонный характер; в речи преобладают стандартные выражения. Многие исследователи характеризуют его как «лабиринтное мышление».

По данным наблюдений по частоте встречаемости среди больных изменения характера у эпилептиков можно расположить в следующем порядке;

  • медлительность,
  • вязкость мышления,
  • тяжеловесность,
  • вспыльчивость,
  • эгоизм,
  • злопамятность,
  • обстоятельность,
  • ипохондричность,
  • склочность,
  • аккуратность и педантизм.

Характерна внешность больного эпилепсией. Бросается в глаза медлительность, сдержанность в жестах, немногословность, вялость мимики, маловыразительность лица, часто можно заметить «стальной» блеск глаз (симптом Чижа).

Злокачественные формы эпилепсии, в конечном итоге, приводят к эпилептическому слабоумию. У больных слабоумие проявляется вялостью, пассивностью, равнодушием, смирением с болезнью. Вязкое мышление непродуктивно, память снижена, лексикон скуден. Аффект напряженности утрачен, но сохраняются угодливость, льстивость, ханжество. В исходе развивается безразличие ко всему, кроме собственного здоровья, мелочные интересы, эгоцентризм.

Особенности проявления эпилепсии усложняют адаптацию человека, особенного маленького, в обществе. Часто у детей развиваются реактивные состояния, неврозы, вследствие пренебрежительного восприятия окружающих. Для контакта со сверстниками ребенок может вести себя угодливо, приспосабливаться к другим детям. Вследствие инертности, происходит фиксация подобного поведения. Зачастую, больные эпилепсией при следовании к цели застревают на определенном этапе из-за невозможности выделить главное и второстепенное.

Формирование порочных черт характера можно было бы предотвратить при грамотном отношении общества к эпилептическим приступам и своевременной психотерапевтической помощи пациентам с эпилепсией. Ведь, несмотря на возможные изменения характера, по сути, эпилепсия не заболевание психики. Множество известных людей страдали эпилепсией, но это не помешало вести им полноценную жизнь и оставить свой след в истории.

Необходимо соблюдать следующие основные правила поведения:

  • Регулярно посещать лечащего врача и точно следовать его указаниям.
  • Вести подробный календарь приступов – особенно важно для оказания помощи при приступе.
  • Регулярный прием назначенных противосудорожных средств без самовольства и самостоятельности. Категорически запрещается прием других препаратов или методов лечения без консультации лечащего врача. Контроль побочных эффектов лекарств.
  • Строгое соблюдение режима сна и отдыха.
  • Не употреблять алкоголь.
  • Избегать яркого мерцающего света.
  • Не водить автотранспорт, до полного прекращения приступов и отсутствия их более двух лет.

Похожие материалы:

Генерализованная эпилепсия

Среди прочих заболеваний нервной системы генерализованная эпилепсия входит в число наиболее распространенных диагнозов. Заболевание характеризуется стереотипными припадками, которые периодически.

Психозы: Что следует о них знать?

Каково современое понятие психозов? Как правило, впадение в психотическое состояние представляет собой определенный временный уход от существующей реальности, изменение.

Абсанс

Абсансом называется состояние, при котором на незначительный промежуток времени происходит потеря сознания. В основном, данное заболевание наблюдается в детском.

Синдром Леннокса-Гасто

Cиндром Леннокса-Гасто (СЛГ) – это эпилептическая энцефалопатия присущая детям. Она характеризуется полиморфизмом приступов и определенными изменениями электроэнцефалограммы. Кроме того.

Миоклонически-астатическая эпилепсия

Миоклонически-астатическая эпилепсия (МАЭ) является одной из форм криптогенной генерализованной эпилепсии. Чаще всего она характеризуется миоклонически-астатическими и миоклоническими приступами. Дебютирует.

Симптоматическая лобная эпилепсия

Симптомы лобной эпилепсии разнообразны, проявляются простыми и сложными парциальными приступами. Нередка вторичная генерализация приступов. Клиника Клинические проявления лобной эпилепсии.

Симптоматическая фокальная эпилепсия

Доля симптоматических фокальных эпилепсий составляет около 70% всех случаев данного заболевания. По определению международной лиги по борьбе с эпилепсией.

Парциальная симптоматическая эпилепсия

В основе развития парциальной симптоматической эпилепсии лежит органическое поражение головного мозга (киста, опухоль, последствия острого нарушения кровообращения, ушиб, перинатальное.

Криптогенная эпилепсия

Криптогенной эпилепсией называют эпилептические синдромы, этиология которых неизвестна или неясна. Само слово «криптогенный» переводится как тайный, скрытый. Данные синдромы.

Синдром Веста: младенческая эпилепсия

Синдром Веста, или детские или инфантильные спазмы, чаще всего фиксируются у детей до года, обычно у младенцев 4-6 месяцев.

Эпилепсия и коморбидные расстройства психики и поведения

Марценковский Игорь Анатольевич — кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник, главный внештатный специалист МЗ Украины по специальности «Детская психиатрия», заведующий отделом психических расстройств детей и подростков Украинского научно-исследовательского института социальной и судебной психиатрии и наркологии МЗ Украины, доцент кафедры детской неврологии и медико-социальной реабилитации Национальной медицинской академии последипломного образования имени П.Л. Шупика, Киев

Марценковская Инна Ивановна — кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник, ведущий научный сотрудник отдела психических расстройств детей и подростков Украинского научно-исследовательского института социальной и судебной психиатрии и наркологии МЗ Украины, Киев

Эпилепсии — группа заболеваний, характеризующаяся нейробиологическими изменениями в головном мозгу (ГМ) со специфическими и неспецифическими нарушениями нейрональной активности (патологической синхронизацией), повторяющимися эпилептическими припадками (ЭП), когнитивными и психическими нарушениями. Для диагностики эпилепсии необходимо наличие как минимум одного ЭП (Fisher R.S. et al., 2005).

Согласно данным статистики, эпилепсией страдает 2–3% населения во всем мире. В 75% случаях заболевание манифестирует до наступления подросткового возраста. Эпилепсия может быть вызвана генетическими, связанными с поражением ГМ, метаболическими и другими факторами. В развивающихся странах инфекционные и паразитарные заболевания (особенно нейроцистицеркоз) и перинатальные повреждения ГМ являются наиболее частыми факторами предиспозиции эпилептических синдромов (Barragan E., 2004). В Украине более значимую роль отводят перинатальным и ранним постнатальным повреждениям ГМ (Евтушенко С.К., 2012).

По данным Всемирной организации здравоохранения, на больных эпилепсией приходится не менее 0,5% общего количества людей с тяжелыми заболеваниями, вследствие которых развивается инвалидность. В странах с низким уровнем оказания медицинской помощи частота инвалидизации при эпилепсии значительно выше. В то же время не менее 70% больных эпилепсией могут жить нормальной жизнью при условии своевременного надлежащего лечения и ухода.

Прогноз при эпилепсии прежде всего зависит от этиологии, раннего и корректно применяемого противоэпилептического лечения (NICE, 2012).

Терапии при эпилепсии должна предшествовать ее диагностика, направленная на выявление формы, этиопатогенетических особенностей заболевания и типа приступов. К сожалению, диагностике психических расстройств у больных эпилепсией уделяют недостаточно внимания как в развитых, так и в развивающихся странах. Терапия при эпилепсии должна не только обеспечивать контроль над ЭП, но и влиять на психические и поведенческие расстройства, которые нередко отмечают в структуре ЭП, предшествуют им, выявляют в послеприпадочный или в межприступный период. Причинно-следственные отношения между ЭП и психическими нарушениями не всегда очевидны. Сложности вызывает вопрос целесообразности дополнительной терапии антидепрессантами, нейролептиками, психостимуляторами, безопасности и эффективности сочетания противоэпилептической и психотропной терапии. Следует также помнить о тимостабилизирующем действии некоторых противоэпилептических препаратов (ПЭП) (вальпроевой кислоты, карбамазепина, ламотригина), позволяющем применять их не только для обеспечения контроля над ЭП, но и для коррекции коморбидных или ассоциированных с этими припадками депрессивных и маниакальных (гипоманиакальных) нарушений. В педиатрической практике антиконвульсанты-тимоизолептики можно применять также для коррекции связанных с эмоциональной дисрегуляцией поведенческих нарушений.

В странах с низким уровнем доходов и медицинской помощи эпилепсию не всегда своевременно диагностируют, в лечении предпочтение отдают недорогим ПЭП ранних генераций (фенобарбиталу, фенитоину, карбамазепину), оказывающим большое количество побочных эффектов, в том числе психических; не проводят мониторинг терапевтической эффективности и безопасности их применения.

Нарушения сознания и обманы восприятия в структуре ЭП при различных формах эпилепсии

Предложено множество классификаций эпилепсии. В основу одних положена локализация эпилептического разряда (например височная, лобная эпилепсия), других — проявления припадка (например психомоторная эпилепсия), третьих — этио­логия (например посттравматическая эпилепсия). В настоящее время наиболее распространены классификации Международной лиги борьбы с эпилепсией (International League Against Epilepsy — ILAE): классификация ЭП (1981) и классификация эпилепсий и эпилептических синдромов (1989).

В основу классификации ЭП положены клинические и электроэнцефалографические (во время приступа и в межприступный период) проявления ЭП, зарегистрированные при помощи электроэнцефалографического видеомониторинга. Систематика основана на разграничении припадков при очаговых поражениях полушарий ГМ (парциальных) и припадков, при которых процесс гиперсинхронизации охватывает весь ГМ (генерализованных).

Выделяют простые и сложные парциальные, или фокальные, припадки.

Простые парциальные припадки, в отличие от сложных, не сопровождаются нарушением сознания. Их проявления многообразны и зависят от того, в какой области коры ГМ возникла эпилептическая активность. При простых моторных парциальных припадках клонические судороги развиваются в отдельной части тела, например руке или лице, и могут распространяться на соседние области тела (джексоновские припадки). Тонические припадки характеризуются напряжением мышц (без клонических движений) или формированием вынужденной позы (например поворотом головы или глаз). После моторного припадка возможна временная слабость мышц, вовлеченных в припадок (постиктальный паралич Тодда). Простые сенсорные парциальные припадки проявляются галлюцинациями или иллюзиями. При соматосенсорных припадках возникает онемение или покалывание в какой-­либо части тела. Повреждение различных чувствительных зон коры ГМ вызывает соответствующие галлюцинации или иллюзии: обонятельные или вкусовые — при поражении медиальных отделов височной доли, зрительные — при поражении затылочной области, слуховые или вестибулярные — при поражении верхней височной извилины. Простые вегетативные парциальные припадки могут проявляться потоотделением, пилоэрекцией, учащенным сердцебиением, неприятными ощущениями в эпигастральной области. Такие припадки обычно обусловлены поражением височной доли.

Сложные парциальные припадки сопровождаются нарушением сознания. При этих припадках эпилептическая активность возникает в ограниченной зоне ГМ, а затем распространяется на участки, регулирующие внимание и сознание. В типичном случае больной внезапно замирает, бессмысленно уставившись в одну точку, затем развиваются автоматизмы (например причмокивание или жевание). В некоторых случаях больные продолжают совершать сложные действия, например едут на велосипеде. Во время сложного парциального припадка человек не реагирует на внешние стимулы, контакт с ним обычно нарушен в течение 30–90 с.

После припадка часто сохраняются спутанность сознания и сонливость. Спутанность сознания может быть кратковременной, а припадок — незаметным для больного. Пациенты не помнят, что происходило с ними во время припадка, но иногда запоминают события, предшествующие ему. Припадкам могут предшествовать самые разнообразные психические расстройства в виде эмоциональных переживаний (пароксизмов страха, депрессии), переживаний ранее виденного (deja vu), деперсонализации, реминисценций и сноподобных состояний. В этих случаях можно говорить о простых сенсорных парциальных припадках, развивающихся перед тем, как эпилептическая активность успевает распространиться на другие области ГМ. Такие припадки называют вторично-генерализованными. Сложные парциальные припадки часто начинаются в височной доле, однако источником эпилептической активности может быть любая другая доля, из которой эпилептическая активность распространяется на височную. Определить источник эпилептической активности в таких случаях можно лишь на основании тщательного анализа начальных симптомов припадка.

Несмотря на то что сложный парциальный припадок начинается из одного очага, эпилептическая активность может распространяться очень быстро, поэтому сознание обычно нарушается сразу. В таких случаях пациент не помнит никаких предвестников припадка.

Сложные парциальные припадки необходимо дифференцировать с абсансами. Источником парциальных припадков является очаг патологической активности, абсансы же относят к первично генерализованным припадкам. Парциальные припадки обычно продолжаются дольше, чем абсансы, и сменяются спутанностью сознания, которой не бывает после абсансов. Парциальные припадки развиваются на фоне очагового поражения коры ГМ.

Парциальные припадки могут переходить во вторично генерализованные. При вторичной генерализации обычно возникают тонико-клонические припадки, а не абсансы, атонические, миоклонические или другие формы генерализованных припадков. Эпилептическая активность может распространяться так быстро, что парциальный (очаговый) компонент может оставаться незамеченным. Такие вторично генерализованные припадки клинически неотличимы от первично генерализованных тонико-клонических припадков. Диагноз устанавливают по данным инструментальных исследований, в том числе электроэнцефалографии, компьютерной томографии или магнитно-резонансной томографии.

Генерализованные припадки с самого начала характеризуются вовлечением обоих полушарий ГМ. В связи с этим они развиваются без предвестников.

Типичные абсансы представляют собой короткие (продолжительностью 5–15 с) приступы нарушения сознания, которые, как правило, характеризуются замиранием и остановившимся взором. Спутанности сознания после припадка нет. Без лечения абсансы могут многократно повторяться в течение суток. Почти всегда они начинаются в детстве, иногда продолжаются в зрелом возрасте. На электроэнцефалограмме (ЭЭГ) во время припадка регистрируют генерализованные комплексы пик — волна. Примерно в 50% случаев абсансы сочетаются с другими первично генерализованными припадками, в том числе миоклоническими и большими эпилептическими, или сменяются ими.

Атипичные абсансы имеют менее четко выраженные начало и конец, продолжаются дольше, могут сопровождаться двигательными нарушениями (например потерей мышечного тонуса) и обычно сочетаются с другими формами припадков и умственной отсталостью.

Миоклонические припадки проявляются короткими, внезапными судорожными подергиваниями. При генерализованных формах миоклонии вовлекают голову, шею, нередко проксимальные отделы рук и ног. Миоклонические припадки могут возникать изолированно, но чаще сочетаются с другими первично генерализованными припадками и входят в состав различных эпилептических синдромов.

Клонические припадки напоминают серию миоклонических подергиваний. Тонические припадки характеризуются двусторонними короткими (обычно не более 20 с) приступами напряжения мышц туловища и конечностей. При синдроме Леннокса — Гасто тонические судороги в основном развиваются во время сна.

Атонические припадки характеризуются внезапной кратковременной (на несколько секунд) потерей мышечного тонуса. При этом внезапно опускается голова или больной падает вперед («кивки», «клевки»). Потеря сознания при атонических припадках кратковременна. Падения могут приводить к травматизации больного. Атонические припадки почти всегда начинаются в детстве и сопровождаются умственной отсталостью, что позволяет легко дифференцировать их с припадками, сопровождающимися падением при эпилепсии у взрослых без неврологических заболеваний в анамнезе.

Большие (генерализованные судорожные) припадки начинаются с потери сознания и генерализованного тонического напряжения мышц туловища и конечностей. Пронзительный вопль в начале припадка возникает в результате резкого выталкивания воздуха через сомкнутые голосовые складки. Тоническое напряжение мышц сменяется клоническими судорогами: появляются низкоамплитудные частые подергивания, переходящие в двусторонние симметричные клонические судороги большой амплитуды. Сокращения мышц бывают столь сильными, что могут приводить к компрессионным переломам позвонков, вывиху плечевого сустава и другим повреждениям опорно-двигательного аппарата. Тонико-клонические судороги могут сопровождаться непроизвольным мочеиспусканием и обильным слюнотечением, иногда с кровью — вследствие прикусывания боковой поверхности языка.

Припадок в большинстве случаев продолжается 1–2 мин. Во время припадка отмечают резкий цианоз кожных покровов, после припадка — часто сопор, сонливость, спутанность сознания, головную боль. Через несколько часов или на следующий день после припадка появляется миалгия. В некоторых случаях отмечают преходящие расстройства памяти.

Припадки, не похожие ни на одну из перечисленных форм, чья природа остается неясной, относят к неклассифицируемым (например некоторые припадки у новорожденных).

Эпилептическим синдромам (как отдельным клиническим вариантам эпилепсии) присущи типичные клинико-динамические проявления:

  • возраст дебюта;
  • комбинация проявлений;
  • стереотипы развития ЭП;
  • типичное течение;
  • ответ на терапию.

Некоторые эпилептические синдромы также характеризуются типичными электроэнцефалографическими паттернами в межприступный период.

В основе классификации эпилепсий и эпилептических синдромов лежат два принципа: этиология заболевания и локализация специфических нейробиологических изменений в ГМ. В зависимости от этиологии выделяют симптоматические — являющиеся следствием или проявлением очевидных поражений центральной нервной системы (ЦНС), идиопатические — не вызванные очевидными причинами (за исключением генетической предрасположенности) и криптогенные (предположительно симптоматические) эпилепсии. Субстрат нейробиологических изменений в ГМ при симптоматических эпилепсиях может быть установлен с помощью современных методов нейровизуализации ГМ. Патологический субстрат может быть диффузным (в виде аноксии, генерализованных церебральных мальформаций), мультифокальным (при энцефалите, туберозном склерозе), фокальным (при ушибе ГМ, фокальной корковой дисплазии). Идиопатическая эпилепсия характеризуется дебютом в определенном возрасте, имеет четко определенные клинические и характеристики ЭЭГ. Криптогенные эпилепсии и эпилептические синдромы отличаются отсутствием определенных возрастных и нейрофизиологических характеристик.

Эпилепсия и расстройства психики и поведения: причинно-следственная связь и коморбидность

Результаты эпидемиологических исследований продемонстрировали, что психические расстройства более распространены среди лиц с эпилепсией, чем в общей популяции (Davies S. et al., 2003) (табл. 1). Есть несколько объяснений взаимосвязи психических расстройств и эпилепсии:
  • психические расстройства и эпилепсия не имеют причинно-следственной взаимосвязи, единого этиопатогенеза, что позволяет говорить о коморбидности или двойной диагностике;
  • коморбидные психические расстройства являются следствием психогении, психической травматизации, связанной с увеличением психосоциальных проблем (например стигматизацией, обесцениванием, изменением образа жизни), связанных с диагностикой эпилепсии, появлением ЭП;
  • повторяющиеся ЭП непосредственно повышают риск развития психических расстройств;
  • психическое расстройство повышает уязвимость ГМ к развитию эпилепсии;
  • как эпилепсии, так и психические расстройства, вызваны общими проявлениями аномалий развития нейротрансмиттерных систем ГМ, корковых дисгенезий.

Аффективные, тревожные расстройства, психоз, расстройство с дефицитом внимания и гиперактивностью (РДВГ) и расстройства аутистического спектра часто диагностируют при эпилепсии в качестве коморбидных состояний. Ряд специалистов (Глухова Л.Ю., 2012; Евтушенко С.К., 2012) считают расстройства психики и поведения осложнениями эпилепсии, другие ученые (Gaitatzis A. et al., 2004; Barragan E., Hernandez J., 2005a; b; Марценковський І.А., 2014) продемонстрировали двустороннюю направленность причинно-следственной связи между ними.

Результаты эпидемиологических исследований свидетельствуют, что депрессия в анамнезе повышает риск заболевания эпилепсией в 4–7 раз, в то же время при наличии эпилепсии риск развития депрессии возрастает в 5–25 раз. Другие психические расстройства, такие как РДВГ, повышают риск эпилепсии в 3–7 раз (Kanner A.M., 2005). J.F. Tellez-Zenteno и соавторы (2007) установили, что ⅓ пациентов с эпилепсией отмечали депрессию или тревогу, 25% высказывали суицидальные мысли, у 25% присутствовали проблемы с концентрацией внимания и когнитивные нарушения. В преморбиде у 25% детей с впервые выявленной идиопатической эпилепсией первому ЭП предшествовала депрессия, у 25% — тревожное расстройство, у 25% — РДВГ. Эти данные свидетельствуют о двунаправленной связи между указанными расстройствами (Марценковський І.А., 2014).

Таким образом, не только у пациентов с эпилепсией наблюдают повышенный риск развития ряда психических расстройств, но и у больных с аффективными нарушениями, нарушениями активности и внимания, первазивными нарушениями развития высока вероятность манифестации эпилепсии. Большие шансы двойной диагностики объясняются общими патогенетическими механизмами эпилепсии и психических нарушений. Эпилепсия, по-видимому, также, как и другие психические заболевания, является результатом структурных аномалий ГМ — нарушений нейроразвития. Идентификация основных патогенетических механизмов может пролить свет на нейробиологические основы возникновения таких расстройств.

Уровень коморбидности эпилепсии (вероятность двойной диагностики) во многом зависит от протоколов исследований. Оценка с использованием диагностических критериев МКБ-10 менее чувствительна и позволяет получить менее надежные результаты, нежели исследования с применением полуструктурированных интервью, ассоциированных с DSM. Распространенность диагностированных коморбидных психических расстройств у больных, применявших ПЭП в психиатрических клиниках, выше, чем в неврологических клиниках. В любом случае уровень диагностики расстройств психики и поведения у детей с эпилепсией выше, чем в общей популяции.

Наличие коморбидных психических расстройств в значительной степени определяет прогноз лечения больных с эпилепсией, влияет на ответную реакцию организма на ПЭП, особенности побочных эффектов и качество жизни в целом (Kessler R.C. et al.,1994; Bijl R.V. et al., 1998).

Тревожные расстройства при эпилепсии

Тревога может быть диффузной (плавающей) и пароксизмальной (в виде панических атак). При тревожно-фобических расстройствах тревога вызвана исключительно (или преимущественно) определенными ситуациями или объектами, в текущий момент не представляющими опасность. В результате пациент, как правило, либо характерным образом избегает таких ситуаций, либо переносит их, переживая при этом страх. Иногда его внимание сконцентрировано на отдельных симптомах, таких как учащенное сердцебиение, головокружение; испытываемое беспокойство часто сопровождается вторичным страхом смерти, потери самоконтроля или сума­сшествия. Даже предположение о возможности попасть в соответствующую ситуацию обычно вызывает тревогу предвосхищения. Фобическая тревога и депрессия часто сосуществуют. Следует ли в таких случаях диагностировать два состояния (фобическая тревога и депрессивный эпизод) — или только одно? Ответ на вопрос в каждом конкретном случае находят в зависимости от сопоставления течения обоих состояний (важно уточнить, развилось ли одно из них раньше другого) и полноты выполнения диагностических критериев каждого из них на момент обследования.

Распространенность тревожных расстройств в общей популяции составляет 2–5%, у лиц с эпилепсией выше — 11–15% Результаты обследования канадских подростков с использованием полуструктурированного клинического интервью свидетельствуют о 13% распространенности эпилепсии среди них (Hunt C. et al., 2002; Tellez-Zenteno J.F. et al., 2007). Тревожные расстройства более распространены у пациентов с фармакорезистентной эпилепсией (ФрЭ). К сожалению, уровень депрессии и тревожности у пациентов с ФрЭ не снижается после оперативных вмешательств.

Возможны различные причинно-следственные и временные взаимоотношения между клиническими проявлениями тревожного расстройства и ЭП. Предприступная тревога как феномен, ассоциированный с аурой, может помочь прогнозировать развитие приступа. Диагностическое значение имеет усиление тревоги, появление страха в дни приступов. Симптомы опасения, беспокойства или страха могут входить в структуру простых (чаще височных) и комплексных парциальных припадков, сопровождающихся речевыми или моторными автоматизмами. Межприступная тревога обычно в меньшей степени связана с течением эпилептического процесса, частотой и тяжестью ЭП, но часто имеет причинно-следственные взаимоотношения с нарушениями настроения. В таких случаях двойная диагностика эпилепсии и тревожно-фобических (панического, генерализованного тревожного, обсессивно-­компульсивного, социально-фобического) и посттравматического стрессового расстройств (ПТСР) наиболее обоснована.

Тимоизолептическая и тимоаналептическая терапия

Тимоизолептики, прежде всего вальпроевая кислота, следует рассматривать в качестве препаратов 1-й линии выбора как при тревоге, отмечаемой в структуре ЭП, так и при межприступной тревоге сопутствующих тревожно-фобических расстройств. Повышение дозы препаратов в случае их применения в качестве ПЭП, может быть хорошим терапевтическим решением. Окончательная дифференциальная диагностика этих состояний может быть сопряжена со значительными сложностями и требовать длительного наблюдения за клинической динамикой. Ранняя дополнительная терапия антидепрессантами может приводить как к утяжелению и учащению ЭП, так и к усилению тяжести тревожно-фобических нарушений. Появление панических атак в ночное время на фоне тимоаналептической терапии трудно отличить от простых парциальных припадков височного происхождения. Ламотригин также может быть рекомендован таким больным, особенно детям с эпилепсией, у которых отмечают симптомы как тревоги, так и депрессии. Применение карбамазепина возможно, но менее предпочтительно ввиду высокого риска побочных эффектов, связанных с лекарственными взаимодействиями в случае политерапии.

Эпилептические психозы

Распространенность расстройств с психотическими симптомами (бредом, галлюцинациями, нарушениями восприятия, растерянностью, непонятной разорванной речью, спутанностью сознания) среди населения в целом составляет 1–2% (Johns L.C., van Os J., 2001). Распространенность эпилептических психозов, согласно данным популяционных исследований, колеблется в пределах 3,1–9%. Психозы более характерны для подростков, но психотические симптомы, особенно со сложными парциальными припадками, наблюдают и в младшем школьном и дошкольном возрасте.

Психотические симптомы у людей с эпилепсией могут быть иктальными (возникать во время приступа, например как непосредственные клинические проявления в структуре сложных парциальных припадков), постиктальными (развиваться после припадка/серии припадков) и хроническими интериктальными.

Острый интериктальный психоз развивается после прекращения припадков или на фоне значительного снижения их частоты (альтернирующий психоз), либо после приступов, которым предшествовало повышение специфической эпилептической активности. Постиктальный психоз обычно развивается после сложных парциальных или вторично генерализованных припадков и длится в течение 7–10 дней. Хронический эпилептический психоз длится >6 мес и вызывает наибольшую дискуссию о наличии причинно-следственных взаимоотношений между психозом и эпилептическим процессом.

У детей с височной эпилепсией и ФрЭ психотические состояния отмечают в 10–19% случаев — почти в 2 раза чаще, чем при других формах эпилепсии (Taylor D.C., 1972). В противовес вышесказанному отметим, что у подавляющего большинства больных эпилепсией никогда не наблюдают психотических эпизодов, что свидетельствует об отсутствии бесспорной связи между эпилепсией и психозами (Tadokoro Y. et al., 2007).

Для интериктального психоза, в основном при височной эпилепсии, характерен длительный преморбидный период (>10 лет с момента первого припадка до манифестации психоза). Есть мнение, что связь между эпилепсией и психозом является неспецифической, а психоз у пациентов с эпилепсией развивается не в результате эпилептического процесса, а является еще одним, наряду с припадками, проявлением неспецифических повреждений определенных структур ГМ. Предложено также рассматривать эпизоды психоза как состояния, эквивалентные ЭП. Такая концептуализация несколько противоречит точке зрения H. Landolt (1953), рассматривавшего психоз как результат парадоксальной нормализации ЭЭГ у пациентов с эпилепсией. Однако этот феномен наблюдают при недлительном течении психоза; нормализация ЭЭГ происходит у <25% больных эпилепсией при появлении у них психотических симп­томов, отмечаемых в течение >3 мес. В период ремиссии на ЭЭГ вновь усиливается патологическая активность. Тем не менее, снижение/исчезновение припадков в период психоза, подтверждаемое данными электроэнцефалографии, имеет практическое значение, поскольку позволяет снизить дозу ПЭП и начать дополнительную терапию нейролептиками. Также отметим, что у детей психотические симптомы могут быть вызваны применением некоторых ПЭП, не являющихся препаратами выбора при эпилептических психозах (топирамат, леветирацетам, фенобарбитал).

Отмечен значительный клинический полиморфизм психотических симптомов при эпилепсии. J.H. Bruens (1971; 1974) описан психоз с расстройством сознания, в структуре которого преобладали длительные сумеречные расстройства, кратковременные постпароксизмальные сумеречные нарушения сознания, нарушения сознания, соответствующие «статусу абсансов», статусу психомоторных припадков и делириозные состояния.

D. Janz (1969) введено понятие альтернативного психоза, характеризующегося полиморфными психопатологическими синдромами на фоне ясного сознания. Психоз, протекающий с нормальным состоянием сознания, охарактеризован как периодический (транзиторный). К таким психозам относят дисфорический, маниакальный, депрессивный, а также альтернативный психоз с продуктивной симптоматикой. Также описан так называемый психоз с психическим регрессом, возникающий у лиц с низким уровнем интеллекта, отсутствием критики к своему заболеванию, выраженным эгоцентризмом и педантизмом.

Применение антипсихотических препаратов (АП)

При психотических расстройствах показано применение АП, при выборе которых следует учитывать их способность учащать ЭП, а также риск лекарственных взаимодействий с часто применяемыми ПЭП. При психотических расстройствах у детей с эпилепсией не рекомендовано применение хлорпромазина, клозапина и тиоридазина. У детей в возрасте >6 лет рекомендован рисперидон, арипипразол, галоперидол, >14 лет — оланзапин, кветиапин. Опыт многолетней практики сотрудников отдела детской и подростковой психиатрии Украинского научно-исследовательского института социальной и судебной психиатрии и наркологии Министерства здравоохранения Украины свидетельствует о лучшей переносимости и безопасности амисульприда и тиапридала по сравнению с галоперидолом и тиоридазином.

Распространенность РДВГ среди больных эпилепсией составляет 30–50%. Именно нарушения активности и внимания, а не вызванные болезнью изменения личности и интеллектуально-мнестическое снижение, как считали ранее, приводят к возникновению у детей с эпилепсией значимых социальных и академических сложностей (Barragan E. et al., 2006a; b). Такая взаимосвязь не зависит от типа приступов, возраста начала эпилепсии и этио­логии ЭП.

Фармакотерапия РДВГ у детей с эпилепсией сопряжена с дополнительными сложностями ввиду потенциального риска учащения припадков при применении симулянтов.

Терапевтическая реакция на симулянты

Терапию метилфенидатом рекомендуют начинать при достижении ремиссии ЭП после стабилизации доз ПЭП. Преимущество отдают ПЭП, не вызывающим седации (ламотригин, леветирацетам, вальпроевая кислота). Увеличение дефицита внимания и нарастание ассоциированных с ним поведенческих нарушений и академической неуспеваемости ограничивает возможности применения карбамазепина и топирамата.

Эффективен в отношении симптомов РДВГ атомоксетин, который не усиливает судорожную готовность ГМ и, как правило, хорошо переносится пациентами с эпилепсией. Некоторые специалисты считают, что применение атомоксетина при РДВГ у детей с эпилепсией не требует пересмотра базовой противоэпилептической терапии. Наши клинические данные противоречат последнему тезису. Мы наблюдали случаи манифестации ЭП, развития эпилептического статуса при терапии атомоксетином у пациентов со специфическими формами эпилептической активности на ЭЭГ (Марценковський І.А., 2014).

Терапевтическая реакция на ПЭП

Вальпроевая кислота, наряду с ремиссией ЭП, способствует устранению поведенческих нарушений (импульсивность, гиперактивность), улучшению концентрации внимания и академичной успеваемости детей с эпилепсией. Терапевтическая эффективность вальпроевой кислоты, по-видимому, связана не столько с непосредственным действием на гиперкинетическую симптоматику, сколько с тимоизолептическим влиянием на гипоманиакальные, маниакальные и депрессивные нарушения, связанные с эмоциональной дисрегуляцией (Barragan E., Hernandez J., 2005b; Марценковський І.А., 2014).

ПЭП могут оказывать и непосредственное действие на гиперкинетическую симптоматику, усугубляя или даже вызывая нарушения активности и внимания. Барбитураты, в частности фенобарбитал, могут вызывать гиперактивность, особенно у детей раннего возраста, вальпроевая кислота — раздражительность при лечении впервые выявленной эпилепсии у детей с РДВГ, ламотригин — гиперактивность у умственно отсталых, леветирацетам — враждебность, топирамат — как замедление идеаторных и моторных процессов, сопровождающееся ухудшением концентрационной функции внимания, так и усиление гиперактивности, раздражительности и импульсивности (Barragan E., 2012; Марценковський І.А., 2014).

Эпилептическая депрессия

Расстройства настроения — наиболее распространенные нарушения психики у лиц с эпилепсией. Заболеваемость рекуррентной депрессией при эпилепсии составляет около 5%. При скрининге с использованием диагностических критериев DSM-IV распространенность депрессии варьирует в пределах 12–16%. Наиболее высока распространенность депрессии у пациентов с ФрЭ (40–60%) (Davies S. et al., 2003). A. Grabowska-Grzyb и соавторы (2006) выявили депрессию у 49,5% пациентов с ФрЭ.

В настоящее время выявлен целый ряд общих для депрессии и эпилепсии патогенетических механизмов:

  • нарушение метаболизма ряда нейротрансмиттеров ЦНС, в частности серотонина, норадреналина, дофамина, γ-аминомасляной кислоты, глутаминовой кислоты;
  • структурные нейродегенеративные изменения, прежде всего в височных и лобных областях большого мозга, в амигдале, гиппокампе, энторинальной, латеральной височной, пре­фронтальной, орбитофронтальной и медиальной фронтальной коре;
  • функциональные нарушения (выявленные с помощью позитронной эмиссионной томографии и SPECT) в височных и лобных долях ГМ, заключающиеся в снижении связывания с 5-HT1A-рецепторами в медиальных структурах, ядре шва, таламусе и поясной извилине ГМ;
  • нарушение функционирования гипоталамо-гипо­фи­зарно- адреналовой системы (Kanner A.M., 2006).

Депрессия и эпилепсия имеют двухсторонние причинно-следственные взаимосвязи. С одной стороны, манифестация эпилепсии повышает риск развития депрессии, с другой — депрессия и суицидальные мысли у пациента являются факторами риска развития у него в дальнейшем неспровоцированных приступов и манифестации эпилепсии. Риск заболеть эпилепсией у пациента с депрессией в 4–7 раз выше, чем в популяции, а наличие в анамнезе попытки суицида повышает риск развития эпилепсии в 5 раз (Kanner A.M., 2006; Koh S. et al.,2007). M.J. Brodie и соавторами (2012) на большом фактическом материале продемонстрировано, что при появлении коморбидных аффективных нарушений у пациентов с эпилепсией шансы достичь медикаментозной ремиссии снижаются в 3 раза (средний период наблюдения составил 79 мес). Депрессия в анамнезе сказывается и на прогнозе больных эпилепсией, подвергшихся хирургическому вмешательству.

Развитие депрессии наиболее характерно для пациентов с симптоматической фокальной эпилепсией, частыми (>1 раза в месяц) приступами, применяющих 2–3 ПЭП (Kimiskidis V.K. et al., 2007).

В большом количестве исследований продемонстрировано, что парциальные приступы, особенно сложные парциальные приступы при височной эпилепсии, являются факторами риска развития депрессии и тревоги. В исследованиях зависимости риска развития депрессии от латерализации эпилептогенного фокуса получены противоречивые данные, однако большинство авторов сходятся во мнении, что депрессия более характерна для пациентов с левополушарной фокальной эпилепсией (Lambert M.V., Robertson M.M.,1999). Возможно, это объясняется прежде всего тем, что пациенты с левосторонним очагом склонны к более критичной оценке своего состояния, в то время как больным с правосторонним повреждением более свойственно преуменьшение/отрицание негативных сторон своего поведения.

У пациентов с височной эпилепсией чаще отмечают ФрЭ и тяжелые судорожные приступы. Эпилептическая депрессия, резистентная к терапии антидепрессантами, также чаще отмечается при височной эпилепсии. Исследования с нейровизуализацией ГМ продемонстрировали связь между фармакорезистентностью височной эпилепсии и эпилептической депрессии при височной эпилепсии с поражением структур гиппокампа (височным медиобазальным склерозом). Существует также гипотеза, согласно которой пациенты с парциальными приступами (наиболее часто отмечаемый тип височной эпилепсии) с более высокой вероятностью подвержены коморбидному депрессивному расстройству (Barragan E., 2012).

Терапевтическая реакция на ПЭП

Некоторые исследователи указывают на возможное снижение частоты ЭП у пациентов перед манифестацией депрессии (Lambert M.V., Robertson M.M.,1999). У пациентов с эпилепсией, ассоциированной с депрессией, отмечают меньшее количество генерализованных судорожных припадков, чем у больных без аффективных расстройств. Подавление с помощью ПЭП генерализации эпилептической активности из эпилептогенного очага может привести к усилению или появлению эпилептической депрессии. К числу таких ПЭП относят: фенобарбитал, вигабатрин, зонизамид, топирамат, тиагабин, клоназепам. Леветирацетам также может вызывать симптомы депрессии, гипоманиакальной гневливости и враждебности, а также деструктивное поведение, реагирующие на прием комбинации витаминов В6 и B12.Часто отмечают изменения настроения у детей во время применения этих лекарственных средств даже в невысоких дозах, особенно при височной эпилепсии. Это позволило сформулировать концепцию форсированной нормализации (forced normalization) при эпилепсии (Dudra-Jastrzebska M. et al., 2007; Mula M., Sandeer J., 2007).

В противовес вышесказанному отметим, что у подавляющего большинства детей с эпилепсией не удается установить причинно-следственные взаимоотношения между нарушениями эмоциональной регуляции (депрессией, манией, смешанными состояниями) и началом противоэпилептической терапии. Эти состояния чаще коррелируют с аффективными нарушениями в семейном анамнезе и обычно предшествуют первому ЭП. Биполярная депрессия, смешанные состояния отвечают на терапию вальпроевой кислотой и карбамазепином, рекуррентные — ламотригином (Марценковський І.А., 2014).

Терапевтическая реакция на антидепрессанты

Результаты ряда исследований свидетельствует, что серотонин, норадреналин, дофамин, γ-амино­масляная кислота и глутаминовая кислота играют важную роль в патогенезе как эпилепсии, так и депрессии (Nemeroff C.B., Owens M.J., 2002; Nestler E.J., 2002). Снижение трансмиссии моноаминов способствует процессу амигдалярного киндлинга (расширению) фокуса судорожной активности, усугубляет тяжесть судорог и повышает частоту ЭП (Jobe P.C. et al., 1999).

Представления о важной роли нарушений нейротрансмиссии серотонина и нор­адреналина в патогенезе как депрессии, так и эпилепсии, позволяют ставить вопрос если не о возможности применения антидепрессантов в комплексной терапии эпилепсии, то о лечении депрессии при эпилепсии. Наиболее важным достижением в изучении этого воп­ро­са стало создание экспериментальной модели на двух линиях так называемых генетически предрасположенных к эпилепсии крыс (GEPR-3 и -9), которые характеризуются предрасположенностью ко вторично-генерализованным тонико-клоническим припадкам в ответ на звуковые стимулы и служат идеальными моделями парциальной эпилепсии. У обеих линий крыс присутствует врожденный дефицит серотонин­ергической и норадренергической пре- и постсинаптической передач, что является следствием недостаточной арборизации нейронов в области голубого пятна (locus coeruleus). У крыс GEPR-9 дефицит нейротрансмиссии норадреналина более выражен, вследствие чего и судороги более выражены, нежели у крыс GEPR-3. В ГМ крыс GEPR также имеется дефект серотонинергической арборизации с одновременной низкой плотностью постсинаптических 5-HT1A-рецепторов (Coffey L.L. et al.,1996; Clough R.W. et al.,1998; Jobe P.C., Dailey J.W., 2000). Усиление нейротрансмиссии серотонина или норадреналина может предотвратить развитие судорог у крыс экспериментальных моделей, при этом снижение нейротрансмиссии моноаминов имеет обратный эффект (Meldrum B.S. et al.,1982; Jobe P.C. et al.,1999). Препараты, препятствующие синтезу или высвобождению нор­адреналина или серотонина (резерпин, тетрабеназин и др.), усугубляют судороги, а препараты, улучшающие серото­нинергическую передачу — селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС), например сертралин или флуоксетин, приводят к дозозависимому снижению частоты судорог у крыс GEPR (Yan Q.S. et al., 1993a; b). Установлено также, что ПЭП (карбамазепин, окскарбазепин, вальпроевая кислота, зонизамид, вигабатрин, ламотригин) могут усиливать нейротрансмиссию серотонина у крыс линии GEPR, что предположительно может свидетельствовать о наличии тимоаналептической активности. В то же время у крыс GEPR антиконвульсантная протекция карбамазепином может быть блокирована препаратами, истощающими нейротрансмиссию серотонина.

Хотя противоэпилептические эффекты антидепрессантов в клинической практике не столь очевидны, как на экспериментальных моделях, в ряде исследований они установлены. Трицикли­ческий антидепрессант имипрамин, являющийся ингибитором обратного захвата серотонина и норадреналина, способен подавлять абсансы и миоклонии, но, по-видимому, наряду с венлафаксином, обладает наибольшим среди антидепрессантов риском учащения первично- и вторично-генерализованных парциальных припадков (Fromm G.H. et al., 1971; 1978). По мнению M. Mula и соавторов (2004), применение любых антидепрессантов при эпилепсии сопряжено с риском повышения частоты ЭП. Согласно данным других авторов, доксепин, тразодон, циталопрам, флуоксетин, пароксетин и сертралин снижают частоту припадков при депрессии у пациентов с эпилепсией (Ojemann L.M. et al.,1983; Favale E. et al.,1995).

Лечении депрессии при эпилепсии с применением антидепрессантов также затруднено из-за риска лекарственных взаимодействий с ПЭП.

Многие антидепрессанты, как и некоторые ПЭП, имеют высокий уровень связывания с белками плазмы крови, что повышает риск нелинейных колебаний их концентрации при изменении режима дозирования. Все новые ПЭП, за исключением тиагабина, незначительно связываются с белками плазмы крови, и вследствие этого фармакокинетические взаимодействия, касающиеся распределения новых ПЭП, неизвестны. Однако для таких препаратов, как фенитоин или вальпроевая кислота, которые значительно связываются с альбумином, фармакокинетические взаимодействия с СИОЗС, также имеющими высокий уровень связывания с белками плазмы крови, в случае их комбинированного применения имеют клиническое значение. Повышение концентрации несвязанного антиконвульсанта, вытесненного из связанного состояния, в случае дополнительной терапии СИОЗС может привести к усилению лекарственного действия и повышению риска токсического эффекта (Anderson G., 1988).

Новые ПЭП — вигабатрин, габапентин, прегабалин, топирамат, леветирацетам — выделяются преимущественно почками. Почечный клиренс этих лекарственных средств является концентрациенезависимым (характерна линейная фармакокинетика) и состоит из клубочковой фильтрации, тубулярной секреции и тубулярной реабсорбции, которая в основном происходит благодаря пассивной диффузии и, следовательно, минимально чувствительна к лекарственным взаимодействиям. Габапентин и вигабатрин, которые выводятся только с мочой, обладают наиболее низким потенциалом взаимодействий. На их фармакокинетику не влияют другие препараты, они также не имеют никакого значимого влияния на концентрацию в плазме крови препаратов сопутствующей терапии или ПЭП.