Плечевое сплетение симптомы поражения

79. Симптоматология поражения плечевого сплетения.



Поражение верхнего первичного пучка плечевого сплетения – паралич Дюшена-Эрба.

Этиология плечевых плекситов: травма, ранения, сдавления сплетения головкой вывихнутого плеча; осложнения при вправлении вывиха плеча;падение на руки; наличие шейного ребра; родовая травма; аневризмы подключичной, плечевой артерий; опухоли позвоночника и верхушки легкого; инфекционные заболевания.

Оглавление:

Сплетение может сдавливаться костной мозолью после перелома ключицы лестничными мышцами (скаленус-синдром Нафцигера), шейными ребрами.

Клиника паралича Дюшена-Эрба: возникает при поражении корешков надключичной части плечевого сплетения (С5-С6); соответственно поражению подмышечного и частично лучевого нервов нарушается иннервация дельтовидной, двуглавой, плечевой, плечелучевой, иногда над- и подостной мышц, которые постепенно атрофируются; затрудняются или становятся невозможными поднятие плеча до горизонтального уровня и его отведение, сгибание руки в локтевом суставе, супинация; снижается или исчезает биципитальный рефлекс; боли диффузные, нередко с симпаталгическим оттенком преимущественно в верхней трети плеча; в надключичной области кнаружи от места прикрепления кивательной мышцы определяется болевая точка Эрба; по наружному краю плеча и предплечья – полоса гиперестезии или анестезии; иногда наблюдается поражение диафрагмального нерва.

Лечение: витамины группы В (В1, В6, В12); ингибиторы ацетилхолинэстеразы (прозерин); лидаза, дибазол, алоэ; ФТЛ (парафин, озокерит, электрофорез, горячее укутывание), ЛФК.



Поражение нижнего первичного пучка плечевого сплетения – паралич Дежерин-Клюмпке.

Этиология и лечение: см. выше.

Возникает при поражении корешков подключичной части плечевого сплетении (С8-Т2); поражаются локтевой, кожные внутренние нервы плеча, предплечья, частично срединный нервы.

Клиника: паралич и парез мышц кисти и предплечья; рука пронирована и приведена к туловищу, предплечье и кисть не двигаются, кисть свисает; мелкие мышцы кисти (межкостные, червеобразные, гипотенара, сгибатели кисти и пальцев) атрофируются; движения кисти и пальцев нарушаются; ослабевает карпорадиальный рефлекс; боль и нарушение чувствительности определяется по внутренней поверхности плеча, предплечья, тыльной половине кисти и ладонной поверхности 4 и 5 пальцев; выявляется синдром Горнера-Бернара (миоз, птоз верхнего века, энофтальм).

80. Поражение срединного, лучевого, локтевого нервов.

Невропатия лучевого нерва.



Этиология. Во сне, лежа на руке под подушкой, особенно при глубоком сне, связанном часто с опьянением или в редких случаях с большой усталостью («сонный» паралич). Возможны сдавление нерва костылем («костыльный» паралич), при переломах плечевой кости, сдавлении жгутом, неправильно произведенной инъекции. Реже причиной являются инфекция (сыпной тиф, грипп, пневмония и др.) и интоксикация (отравление свинцом, алкоголем). Самый частый вариант сдавления – на границе средней и нижней трети плеча у места прободения нервом латеральной межмышечной перегородки.

Клиническая картина зависит от уровня поражения лучевого нерва. В подмышечной ямке в верхней трети плеча возникает паралич иннервируемых им мышц: при поднимании руки вперед кисть свисает («висячая» кисть); I палец приведен ко II пальцу; невозможны разгибание предплечья и кисти, отведение 1 пальца, наложение II пальца на соседние, супинация предплечья при разогнутой руке: ослаблено сгибание в локтевом суставе; утрачивается локтевой разгибательный рефлекс и снижается карпорадиальный; расстройство чувствительности I, II и частично III пальцев, исключая концевые фаланги, выражено нерезко, чаще в виде парестезии ползание мурашек, онемение).

В средней трети плеча - сохраняются разгибание предплечья, локтевой разгибательный рефлекс; отсутствует расстройство чувствительности на плече при обнаружении остальных описанных выше симптомов.

В нижней трети плеча и в верхней трети предплечья - может сохраняться чувствительность на задней поверхности предплечья, выпадает функция разгибателей кисти и пальцев и нарушается чувствительность на тыле кисти. Диагностические тесты позволяют обнаружить повреждение лучевого нерва: 1) в положении стоя с опущенными руками невозможны супинация кисти и отведение I пальца; 2) невозможно одновременное прикосновение к плоскости тылом кисти и пальцами; 3) если кисть лежит на столе ладонью вниз, то не удается положить III палец на соседние пальцы; 4) при разведении пальцев (кисти прижаты друг к другу ладонными поверхностями) пальцы пораженной кисти не отводятся, а сгибаются и скользят по ладони здоровой кисти.

Невропатия локтевого нерва. Этиология. Компрессия при работе с опорой локтями о станок, верстак, письменный стол и даже при длительном сидении с положением рук на подлокотниках кресел. Компрессия локтевого нерва на уровне локтевого сустава может локализоваться в локтевой борозде позади медиального надмыщелка или у места выхода нерва, где он сдавливается фиброзной аркой, натянутой между головками локтевого сгибателя запястья (синдром локтевого нерва). Изолированное поражение нерва наблюдается при переломах внутреннего мыщелка плеча и при надмыщелковых переломах. Компрессия нерва может возникать и на уровне запястья. Иногда поражение нерва наблюдается при сыпном и брюшном тифе и других острых инфекциях.



Клинические проявления. Появляются онемение и парестезии в области IV и V пальцев, а также по локтевому краю кисти до уровня запястья. Снижение силы в приводящих и отводящих мышцах пальцев. Кисть - «когтистая лапа». Вследствие сохранности функции лучевого нерва основные фаланги пальцев оказываются резко разогнутыми. В связи с сохранностью функции срединного нерва средние фаланги согнуты, V палец обычно отведен. Отмечается гипестезия или анестезия в области ульнарной половины IV и всего V пальца с ладонной стороны, а также V. IV и половины III пальца на тыле кисти. Атрофируются мелкие мышцы кисти – межкостные, червеобразные, возвышений мизинца и I пальца. Для постановки диагноза прибегают к специальным приемам: 1) при сжатии кисти в кулак V, IV и отчасти III пальцы сгибаются неполностью; 2) при плотно прилегающей к столу кисти «царапание» мизинцем по столу невозможно; 3) в этом же положении кисти невозможны разведение и приведение пальцев, особенно IV и V; 4) при пробе бумага не удерживается выпрямленным I пальцем, не происходит сгибания концевой фаланги I пальца (функция, осуществляемая длинным сгибателем I пальца, иннервируемого срединным нервом).

Невропатия срединного нерва.

Этиология. Травмы, повреждения при инъекциях в локтевую вену, резаные раны выше лучезапястного сустава на ладонной поверхности, профессиональные перенапряжения кисти (синдром запястного канала) у гладильщиц, столяров, доильщиц, зубных врачей и др. На плече нерв может быть сдавлен «шпорой», расположенной на внутренней поверхности плечевой кости на 5—6 см выше медиального надмыщелка (обнаруживается на рентгенограммах).

Клинические проявления. Боли в I, II, III пальцах, обычно выраженные и носящие каузалгический характер, болезненность на внутренней поверхности предплечья. Страдает пронация, ослабляется ладонное сгибание кисти, нарушаются сгибание I, II и III пальцев и разгибание срединных фаланг II и III пальцев. Атрофия мышц в области возвышения I пальца, в результате чего он устанавливается в одной плоскости со II пальцем; это приводит к развитию формы кисти, напоминающей обезьянью лапу». Поверхностная чувствительность нарушается в области радиальной части ладони и на ладонной поверхности I, II, III пальцев и половины IV пальца. Основные тесты для выявления двигательных расстройств: 1) при сжимании кисти в кулак I, II и отчасти III пальцы не сгибаются; 2) при прижатии кисти ладонью к столу царапающие движения II пальцем не удаются; 3) больной не может вращать I палец вокруг другого (симптом мельницы) при скрещенных остальных пальцах; 4) нарушено противопоставление I и V пальцев.

Лечение:витамины группы В; антихолинэстеразные препараты (прозерин); дибазол; при инфекционных невритах – АБ; ГКС, десенсибилизирующие средства; НПВС; анальгетики; седативные, снотворные средства; физиотерапия, массаж, ЛФК. При отсутствии признаков восстановления в течение 1-2 мес – оперативное лечение.



Поражения плечевого сплетения нервов: симптомы и причины

Посмотрим на вопрос, что такое поражения плечевого сплетения. В образовании плечевого сплетения (plexus brachialis) принимают участие передние ветви четырех нижних шейных нервов и двух верхних грудных нервов. В плечевом сплетении определяют две части: надключичная и подключичная. Нервы, образующие плечевое сплетение, иннервируют мышцы плечевого пояса и верхней конечности. Передние ветви грудных нервов в формировании плечевого сплетения не участвуют. Они образуют межреберные нервы, осуществляющие иннервацию межреберных мышц, мышц, поднимающих ребра, а также мышц живота. В состав плечевого сплетения входят: подмышечный нерв (nervus axillaris), мышечно-кожный нерв (nervus musculocutaneus) луче– вой нерв (nervus radialis), локтевой нерв (nervus ulnaris), средин– ный нерв (nervus medialis).

Поражения плечевого сплетения причины

В результате воздействия различных этиологических факторов возможно поражение всего плечевого сплетения, либо его надключичной или подключичной части. Первое место среди этиологических факторов, способствующих развитию плечевого плексита, отводится инфекциям, таким, как грипп, сифилис, тиф, бруцеллез. Плечевой плексит способны вызывать другие заболевания, в частности подагра, сахарный диабет, алкоголизм, и т.д. Травмы, такие, как вывих плеча, ранение также относятся к этиологическим факторам поражения плечевого сплетения.

Поражения плечевого сплетения симптомы

Что такое поражения плечевого сплетения. Поражение плечевого сплетения характеризуется следующими клиническими проявлениями: паралич мышц всей верхней конечности периферического характера, снижается или выпадают периостальные и сухожильные рефлексы, появляются упорная боль, которая распространяется по всей руке, в зоне иннервации нервов плечевого сплетения нарушаются все виды чувствительности.



Поражение надключичной части плечевого сплетения (паралич Дюшена-Эрба). При данной патологии поражается подкрыльцо-вый нерв, кожно-мышечный нерв, лучевой нерв. В данном случае происходит нарушение функции всех вышеперечисленных нервов, а также мышц, получающих от них иннервацию. Этими мышцами являются дельтовидная мышца, бицепс, плечевая мышца, плечелучевая мышца, супинатор. В случае поражение надключичной части плечевого сплетения нарушается отведение пораженной руки, поднятие к горизонтальной линии и приведение к лицу. Наблюдается выпадение сгибательно-локтевого сухожильного рефлекса с двуглавой мышцы плеча, при пальпации отмечается резкая болезненность в области надключичной ямки, на коже плечевого пояса нарушаются все виды чувствительности. Мышцы предплечья и кисти сохраняют свою функциональную способность.

При поражении подключичной части шейного сплетения развивается паралич Дежерин-Клюмпке. Причиной наступление паралича является нарушение функции локтевого, лучевого и срединного нервов. Это приводит к расстройству движений в предплечье, в кисти и пальцах. Отмечается исчезновение сухожильных и надкостничных рефлексов на верхней конечности. При пальпации отмечается резкая болезненность в области подключичной ямки, иррадиирующая по всей руке. Кроме этого наблюдается нарушение всех видов чувствительности на внутренней поверхности плеча, предплечья и кисти корешкового типа.

Городская клиническая больница имени Д.Д.Плетнёва

Государственное бюджетное учреждение Департамент здравоохранения г. Москвы

Иногородним: (ежедневно, круглосуточно)

Поражения плечевого сплетения

Поражения плечевого сплетения объединяют под термином плексит. В большинстве случаев поражаются отдельные стволы, пучки и ветви плечевого сплетения. Чаще наблюдается односторонний плексит, значительно реже двусторонний.

В течении поражения плечевого сплетения различают начальную или невралгическую и позднюю или паралитическую стадии.

Невралгическая стадия проявляется спонтанными болями и болезненными ощущениями, возникающими или усиливающимися при движениях, давлении на сплетение, его пучки и отходящие от него периферические нервы.

Паралитическая стадия характеризуется вялым параличом или парезом мышц, снижением или отсутствием чувствительности и вегетативно-трофическими нарушениями в зоне иннервации пораженной части сплетения.

Поражения плечевого сплетения наиболее часто наблюдаются при травмах (ранении шеи, сдавлении отломками кости при переломе ключицы, вывихе плеча, родовой травме сплетения и др.). Они могут быть вызваны сдавливанием сплетения в подмышечной области при использовании костылей, также возможно развитие плексита при падении на вытянутую руку, при длительном запрокидывании руки за голову во время сна.

Иногда плечевое сплетение сдавливается опухолью позвоночника, верхушки легкого, аневризмой подключичной или подмышечной артерии, шейными ребрами.



Клиническая картина плечевого плексита зависит от уровня, на котором произошло поражение плечевого сплетения. При поражении всего сплетения наблюдаются боли в надключичной и подключичной областях с иррадиацией в руку, развивается вялый периферический паралич или парез мышц руки с отсутствием или снижением чувствительности и вегетативно-трофическими расстройствами.

При частичном поражении плечевого сплетения наблюдаются синдромы нижнего паралича: слабость и атрофия мелких мышц кисти, полной потерей чувствительности по внутренней поверхности плеча, предплечья и кисти, вегетативно-трофическими расстройствами (акроцианозом, гипергидрозом или сухостью кожи), а также синдромом Бернара-Горнера (сужение зрачка, глазной щели и западение глазного яблока) на стороне поражения.

Для синдрома верхнего паралича характерно: рука приведена к туловищу, разогнута в локтевом суставе и повернута внутрь, кисть находится в положении ладонного сгибания и повернута кнаружи и назад.

Лечение зависит от причины поражения плечевого сплетения и должно быть комплексным.

5.2. ПЛЕЧЕВОЕ СПЛЕТЕНИЕ И СИМПТОМЫ ЕГО ПОРАЖЕНИЯ - Клиника лечения боли - Pain Clinic

5.2. ПЛЕЧЕВОЕ СПЛЕТЕНИЕ И СИМПТОМЫ ЕГО ПОРАЖЕНИЯ

Плечевое сплетение ( plexus brachialis ) образовано из волокон передних вет­вей С5–С8, и Th 1 - Th 2 спинальных нервов. Пройдя между передними и задними межпоперечными мышцами, нервные стволы соединчются между собой и образуют три первичных пучка плечевого сплетения. В ерхний первичный пучок образован от слия­ния С5–С6 корешков, средний является продолжением С7 и нижний образуется от слияния передних ветвей С8 и Th1-Th2 спинальных нервов. Первичные пучки сплетения расположены в надключичной ямке.



Поражение корешков и первичных стволов шейного сплетения

1. Поражение всего плечевого сплетения, вызывает периферический паралич мышц и гипестезию верхней конечности. При высоких поражениях сплетения при­соединяется поражение лопаточных мышц и сим­птом Горнера.

2. Поражение С5- C 6корешков или верхнего первичного пучка сплете­ния (верхний паралич Эрба - Дюшенна) ведет к выпаде­нию функции подкрыльцового нерва, кожно-мышечного нерва, частично лучевого нерва. Верхний паралич Эрба-Дюшенна клинически проявляется слабостью и атрофией мышц проксимального отдела верхней конечности при сохранно­сти функции кисти и пальцев.

3. Поражение С8– Th 1корешков или нижнего первичного пучка сплетения (нижний паралич Дежерина-Клюмпке) вызывает полное выпадение функций локтевого, внутренних кожных нер­вов плеча и предплечья и частичное поражение срединного нерва. Нижний паралич Дежерина-Клюмпке клинически проявляется слабостью и атрофией мелких мышц кисти, а так же слабостью и атрофией сгибателей пальцев и кисти.

4. Поражение С6 корешка или среднего первичного пучка сплетения вызы­вает значительное выпадение функций лучевого нерва и частичное срединного нерва.

Первичные пучки сплетения далее делятся на передние и задние ветви. Из передних ветвей верхнего и среднего пучков ( C 5 , C 6 ; С7) составляется вторичный наружный пучок ( fasciculus lateralis ). Из передних же ветвей нижнего пучка ( C 8 - D 2 ) составляется вторичный внутренний пучок ( fasciculus medialis ). Наконец, из всех задних ветвей первичных пучков ( C 5 , C 6 , С7, С8, D 1 , D 2 ) образуется вторичный задний пучок ( fasciculus posterior ).

Вторичные пучки сплетения находятся в подключичной ямке; далее они образуют нервные стволы верхней конечности: наружный пучок, - мвшечно-кожный нерв и верхнюю ножку срединного нерва; задний пучок – подкрыльцовый и лучевой нервы, внутренний пучок – локтевой нерв, нижнюю ножку срединного нерва и кожные нервы плеча и предплечья.



Поражение наружного пучка сплетения вызывает полное нарушение функции мышечно-кожного нерва и частичное поражение верхней ножки срединного нерва.

Поражение внутреннего пучка сплетения дают комбинацию поражения локтевого нерва, медиальных кожных нервов плеча и предплечья и частичного поражения нижней ножки срединного нерва.

Поражение заднего пучка характеризуется комбинацией по­ражения подкрыльцового нерва и лучевого нерва.

Синдром поражения плечевого сплетения

Плечевое сплетение формируется передними ветвями спинномозговых нервов. В практике довольно часто встречаются больные с компрессионно-ишемическими синдромами поражения плечевого сплетения и его ветвей. Классическими являются 3 варианта поражения: синдром (паралич) Дюшена-Эрба, Аран-Дюшена и Дежерина-Клюмпке.

Синдром поражения верхнего ствола сплетения

Соединение спинномозговых нервов CV и CVI (иногда части CIV) образует верхний первичный ствол после прободения передней лестничной мышцы на уровне сонного бугорка. В толще передней лестничной мышцы или в фасциальных влагалищах в надключичной зоне могут развиваться компрессионно-ишемические поражения всего верхнего первичного ствола сплетения или отдельных ветвей. При большой вариабельности формирования этих ветвей как по локализации, так и по составляющим их волокнам спинномозговых нервов возникают и различные варианты клинической картины. В целом при компрессионно-ишемическом поражении всего верхнего первичного ствола сплетения она представлена периферическим парезом следующих мышц: дельтовидной, двуглавой плеча, передней плечевой, длинного супинатора, большой грудной, клювовидно-плечевой, над- и подостной, подключичной, подлопаточной, ромбовидных, передней зубчатой. Паралич этих мышц проксимальных отделов руки называется параличом Дюшена-Эрба. Боль, нарушения чувствительности при этом локализуются в надплечье, шее, над дельтовидной мышцей, над лопаткой. Этот синдром часто развивается у новорожденных вследствие компрессии и ишемии плечевого сплетения при прохождении через родовые пути и оказания помощи плоду при его извлечении.



Одним из вариантов ишемического поражения верхнего ствола у взрослых есть невралгическая амиотрофия мышц плечевого пояса - синдром Персонейджа-Тэрнера. В отечественной литературе этот синдром описан в 1963 г. (Скоромец А.А.) и в дальнейшем неоднократно подтверждался.

Синдром поражения нижнего ствола сплетения

Соединение спинномозговых нервов образует нижний первичный ствол. Компрессионно-ишемическое поражение нижнего ствола характеризуется парезом мышц, иннервируемых срединным, локтевым нервами - мышц кисти, кроме тех, которые снабжаются лучевым нервом. Такой вариант пареза дистальных отделов руки называется параличом Аран-Дюшена. Если к нему присоединяются признаки поражения волокон симпатической иннервации глаза - синдром Бернара-Горнера, то паралич называется Дежерина-Клюмпке. Чувствительные нарушения, парестезии и боли захватывают преимущественно дистальные отделы руки.

Наиболее часто компрессионно-ишемические синдромы поражения плечевого сплетения развиваются при шейном дополнительном ребре, аномалиях первого ребра, ключицы, при рефлекторном спазме лестничных мышц, малой грудной мышцы.

Компрессионно-ишемические поражения отдельных нервов

Существует цепочка корешки-сплетения-нервы. О симптомах поражения корешков было уже рассказано. Этот раздел посвящен симптомам заболеваний, которые возникают при поражении сплетений (плечевого и пояснично-крестцового) и нервов, входящих в их состав.

Поражение плечевого сплетения

Плечевое сплетение формируется из аксонов, исходящих из корешков С5-Th1 (иногда С4 и Th2), что приводит к смешанной иннервации мышц плечевого пояса и верхней конечности, затрудняющей точную диагностику



Чаще всего повреждение плечевого сплетения возникает вследствие травмы плеча, которой особенно подвержены мотоциклисты. Опасность представляют и многие другие виды спорта, например сноубординг. Причиной повреждения плечевого сплетения нередко является его внезапное резкое растяжение, иногда вплоть до разрыва.

Резкое вытягивание руки также может привести к поврежде­нию плечевого сплетения.

Иные причины повреждения плечевого сплетения:

  • родовая травма
  • у школьников ранцевый паралич — повреждение верхней части плечевого сплетения
  • женщины во время гинекологических операций лежат с приподнятым тазом, опираясь на плечи
  • мелкоклеточный рак легкого на ранней стадии — поражение нижней части плечевого сплетения
  • после курса лучевой терапии примерно у 15 % больных появляется боль в плечевом сплетении
  • воспалительно-аллергическое поражение плеча после иммунизации

Паралич Эрба — Дюшена. Поражение верхней части плечевого сплетения — наиболее частая форма поражения плечевого сплетения. Наблюдаются слабость мышц, отводящих плечо и поворачивающих его наружу, а также сгибателей предплечья, иногда страдают разгибатели кисти. Изредка наблюдается снижение чувствительности в области надплечья по наружной поверхности плеча и предплечья.

Паралич Дежерин — Клюмпке. При поражении нижней части плечевого сплетения выявляется слабость всех мелких мышц кисти, иногда также длинного сгибателя пальцев. Чувствительность всегда наруше­на преимущественно по локтевому краю кисти и предплечья.



Лечение травмы плечевого сплетения

На начальной стадии цель состоит в предотвращении формирования контрактуры в плечевом суставе (контроль за правильной позой руки, применение отводящей шины, пассивные упражнения). Позднее начинают проводить активные упражнения. При ранении сплетения с перерывом его волокон показано оперативное вмешательство. Если полная денервация (перерыв в нервной иннервации) мышц сохранялась болеемесяцев после травмы, какого-либо восстановления функции ожидать не следует.

Лечение компрессионных поражений плечевого сплетения

В большинстве случаев достаточно лечебной гимнастики для мышц плечевого пояса или избегания внешних факторов, вызывающих компрессию. Оперативное вмешательство показано только при наличии объективных признаков поражения сплетения

Поражение лучевого нерва

  • травма: перелом шейки плеча.
  • паралич от сдавления: сдавление в подмышечной области при пользовании костылем, сдавление в средней части плеча во время сна или в состоянии опьянения, паралич от наручников вызывается перетягиванием запястья ремешком от часов или браслетом.

Симптомы. Клинические проявления зависят от уровня поражения, чаще всего нерв поражается на уровне плеча. В этом случае развивается «свисающая кисть», при которой невозможно разгибание ни в лучезапястном, ни в пястно-фаланговом суставах. Нередко возникает отечность тыла кисти в виде подушки. Чувствительные нарушения выявляются на небольшом участке кожи в области первого межпальцевого промежутка.

Лечение. Назначают сосудистую терапию, антиоксиданты, дегидратацию, витамины группы В, антихолинэстеразные препараты, миорелаксанты. Применяют физиобальнеотерапию, массаж, ЛФК, иглоукалывание, стимуляцию нерва и мышц. При отсутствии признаков восстановления в течение 1-2 месяцев показана операция.

Поражение срединного нерва

  • травма: поражение плеча при переломе средней части плечевой кости, локтя; чаще всего ладонной поверхности запястья при любой резаной ране, даже поверхностной;
  • сдавление: головой спящего партнера — «паралич влюбленных»; наложение жгута; после длительной езды на велосипеде — «паралич велосипедистов».

Симптомы. При попытке сжимания пальцев в кулак больной может согнуть только пальцы локтевого края кисти, мышцы которых иннервируются локтевым нервом. При этом формируется так называемая «благословляющая кисть», нарушается отведение большого пальца, то есть при попытке взять в руку широкий стакан или бутылку кисть неплотно прилегает к предмету и между большим и указательным пальцами образуется своего рода «плавательная перепонка» («симптом бутылки»). Характерна ограниченная атрофия, вовлекающая лишь наружную часть основания большого пальца.



Лечение. То же, что и при поражении лучевого нерва.

Синдром запястного канала

При синдроме запястного канала происходит сдавление срединного нерва.

Причины: гипотиреоз (понижение функции щитовидной железы), амилоидоз (нарушение белкового обмена), подагра, сахарный диабет. Чаще страдают женщины во время беременности и при климаксе. Резкое увеличение массы тела может способствовать развитию синдрома.

Симптомы. Человек просыпается ночью после непродолжительного сна с ощущением онемения и отечности одной или обеих кистей. Движения в пальцах замедленны и неловки, а тянущая боль может охватывать всю конечность. Если встряхнуть или помассировать кисти, наступает облегчение, но спустя небольшой промежуток времени боли возобновляются. Утром первые движения затруднены из-за неловкости и онемения пальцев.

Лечение. При отсутствии объективных признаков поражения нерва достаточна иммобилизация лучезапястного сустава во время ночного сна с применением специальной шины, накладываемой на ладонную поверхность. Если этот способ оказывается неэффективным — оперативное лечение. Выраженная атрофия мышц обычно не восстанавливается, однако нарушение чувствительности и боли исчезают в большинстве случаев достаточно быстро. В более легких случаях рекомендовано местное введение 1 мл суспензии кортикостероидов в запястный канал.

Поражение локтевого нерва

Это самая частая периферическая нейропатия.


  • травматической: при тупом ударе или резаной ране, иногда перелом в области локтя или вывих. Спустя годы после повреждения локтя может развиться отставленная нейропатия локтевого нерва;
  • хроническое сдавление локтевой борозды у людей, чья профессиональная деятельность связана с длительной опорой на локоть: работа на телефоне, тонкая обработка изделий;
  • у пациентов, длительно прикованных к постели;
  • аномалия локтевой борозды: дислокация локтевого нерва, повторяющиеся движения в локтевом суставе, например у рабочих штамповочных или сверлильных машин;
  • артрозы;
  • хроническое сдавление на уровне запястья при использовании различных рабочих инструментов, таких как нож, деревообрабатывающий станок, кувалда, пневматические приспособления.

Симптомы. Клиническая картина характеризуется прежде всего слабостью межкостных мышц, в результате безымянный палец и мизинец находятся в положении переразгибания в пястно-фаланговых суставах и неполного сгибания в межфаланговых суставах («когтистая лапа»), когда два пальца с локтевого края кисти отведены от остальных. Отведение и приведение пальцев неполное. Из-за слабости мышцы, приводящей большой палец, при попытке удержать плоский предмет между большим и указательным пальцами больной вынужден сильно сгибать большой палец в межфаланговом суставе. Граница нарушений чувствительности всегда проходит по середине безымянного пальца и бывает четкой. Мышечная атрофия больше всего выражена в промежутке между большим и указательным пальцами.

Лечение. Избегать повреждающих факторов и часто повторяющихся движений, при необходимости сменить работу, носить мягкую прокладку со стороны локтя. При хроническом сдавлении на уровне запястья воздерживаться от усиливающих сжимание факторов, при необходимости продолжения профессиональной деятельности носить твердые поддерживающие шины для ладонной поверхности. Необходимость хирургического лечения возникает крайне редко.

Поражение бедренного нерва

Причины. Это может быть поясничная гематома или оперативное вмешательство, изредка при внезапном переразгибании в тазобедренном суставе, при геморрагических диатезах.

Симптомы. Развивается слабость разгибателей голени (больной испытывает трудности при подъеме по лестнице), ослабевает коленный рефлекс. Нарушение чувствительности выявляется на передней поверхности бедра и передневнутренней поверхности голени.

Лечение. В некоторых случаях лечение не требуется, и можно восстанавливаться по своему усмотрению. В этом случае любое лечение, направленное на повышение мобильности во время восстановления, будет положительным. Поддерживающая терапия обычно применяется, если симптомы появляются внезапно, если есть лишь незначительные ощущения изменений.



Поражение малоберцового нерва

Причины. Это могут быть травма (перелом головки малоберцовой кости, вывих в коленном суставе, при неудачном движении — подворачивание стопы), паралич от сдавления (сдавление головки малоберцового нерва при сидении нога на ногу, неловкая поза в бессознательном состоянии, давление гипсовой повязки, определенные виды деятельности, связанные с длительным положением на корточках и на коленях (группа риска — лица астенического телосложения), инъекционный паралич (проведение инъекции в седалищный нерв или в непосредственной близости от него).

Симптомы. Характерным является нарушение походки — степпаж (петушиная походка): слабость разгибателей стопы и пальцев формирует «свисающую стопу», при каждом шаге пациент вынужден высоко поднимать ногу, чтобы при последующем выбрасывании ее вперед носок стопы не волочился по земле.

При инъекционном параличе клиническая картина развивается следующим образом: примерно в половине случаев выявляется парез (слабость), развившийся сразу, и лишь у четверти пациентов он сопровождается острой болью.

Лечение. Срочная хирургическая ревизия для удаления остатков инъекционного раствора и освобождение нерва от любых сращений.

Поражение большеберцового нерва

Причины. Повреждения в подколенной ямке (при огнестрельном ранении), вывих в коленном суставе, перелом большеберцовой кости со смещением фрагментов, профессия, при которой необходимо постоянно нажимать и отпускать педаль (гончар).


Симптомы. Слабость всех сгибателей стопы и пальцев, затруднения при ходьбе на носках, снижение ахиллова рефлекса, снижение чувствительности на подошве.

Лечение. При выраженных симптомах — оперативное высвобождение ствола нерва, при легких случаях — ношение подходящей обуви, стелек- супинаторов, которые поддерживают свод стопы, разгрузочная гимнастика.

При всех видах компрессионно-ишемических поражений отдельных нервов очень важна диагностика и определение причины болезни, а после этого ее лечение. Эффективным методом диагностики является прикладная кинезиология, а из самых прогрессивных методов лечения и профилактики - немедикаментозное лечение по средствам кинезитерапевтического воздействия на зону поражения.

Плечевой плексит

Плечевой плексит — поражение плечевого нервного сплетения, проявляющееся болевым синдромом в сочетании с двигательной, сенсорной и вегетативной дисфункцией верхней конечности и плечевого пояса. Клиническая картина варьирует в зависимости от уровня поражения сплетения и его генеза. Диагностика осуществляется неврологом совместно с другими специалистами, она может потребовать проведения электромио- или электронейрографии, УЗИ, рентгенографии, КТ или МРТ плечевого сустава и области сплетения, исследования биохимии крови, уровня С-реактивного белка и РФ. Вылечить плечевой плексит и полностью восстановить функцию сплетения возможно лишь в течение первого года, при условии устранения причины заболевания, проведения адекватной и комплексной терапии и реабилитации.

Плечевой плексит

Плечевое сплетение сформировано ветвями нижних шейных спинномозговых нервов С5-С8 и первого грудного корешка Th1. Нервы, исходящие из плечевого сплетения, иннервируют кожу и мышцы плечевого пояса и всей верхней конечности. Клиническая неврология различает тотальное поражение сплетения — паралич Керера, поражение только верхней его части (С5–С8) — проксимальный паралич Дюшена-Эрба и поражение только нижней части (С8–Th1) — дистальный паралич Дежерин-Клюмпке.

В зависимости от этиологии плечевой плексит классифицируется как посттравматический, инфекционный, токсический, компрессионно-ишемический, дисметаболический, аутоиммунный. Среди плекситов другой локализации (шейный плексит, пояснично-крестцовый плексит) плечевой плексит является наиболее часто встречающимся. Широкое распространение и полиэтиологичность заболевания обуславливает его актуальность как для неврологов, так и для специалистов в области травматологии- ортопедии, акушерства и гинекологии, ревматологии, токсикологии.



Причины возникновения

Среди факторов, обуславливающих плечевой плексит, наиболее распространены травмы. Повреждение сплетения возможно при переломе ключицы, вывихе плеча (в т. ч. привычном вывихе), растяжении связок или повреждении сухожилий плечевого сустава, ушибе плеча, резаных, колотых или огнестрельных ранениях области плечевого сплетения. Зачастую плечевой плексит возникает на фоне хронической микротравматизации сплетения, например, при работе с вибрирующим инструментом, использовании костылей. В акушерской практике общеизвестен акушерский паралич Дюшена-Эрба, являющийся следствием родовой травмы.

Второе место по распространенности занимает плечевой плексит компрессионно-ишемического генеза, возникающий при сдавлении волокон сплетения. Подобное может произойти при длительном нахождении руки в неудобном положении (во время крепкого сна, у постельных больных), при сдавлении сплетения аневризмой подключичной артерии, опухолью, посттравматической гематомой, увеличенными лимфатическими узлами, добавочным шейным ребром, при раке Панкоста.

Плечевой плексит инфекционной этиологии возможен на фоне туберкулеза, бруцеллеза, герпетической инфекции, цитомегалии, сифилиса, после перенесенного гриппа, ангины. Дисметаболический плечевой плексит может иметь место при сахарном диабете, диспротеинемии, подагре и т. п. обменных заболеваниях. Не исключено ятрогенное повреждение плечевого сплетения при различных оперативных вмешательствах в области его расположения.

Симптомы

Плечевой плексит манифестирует болевым синдромом — плексалгией, носящей стреляющий, ноющий, сверлящий, ломящий характер. Боль локализуется в области ключицы, плеча и распространяется на всю верхнюю конечность. Усиление болевых ощущений наблюдается в ночное время, провоцируется движениями в плечевом суставе и руке. Затем к плексалгии присоединяется и прогрессирует мышечная слабость в верхней конечности.

Для паралича Дюшена-Эрба типичны гипотония и снижение силы в мышцах проксимальных отделов руки, приводящие к затруднению движений в плечевом суставе, отведения и поднятия руки (особенно при необходимости удержания в ней груза), сгибания ее в локтевом суставе. Паралич Дежерин-Клюмпке, напротив, сопровождается слабостью мышц дистальных отделов верхней конечности, что клинически проявляется затруднением выполнения движений кистью или удержания в ней различных предметов. В результате пациент не может удерживать чашку, полноценно использовать столовые приборы, застегнуть пуговицы, открыть ключом дверь и т. п.



Двигательные расстройства сопровождаются снижением или выпадением локтевого и карпорадиального рефлексов. Сенсорные нарушения в виде гипестезии затрагивают латеральный край плеча и предплечья при проксимальном параличе, внутреннюю область плеча, предплечья и кисть — при дистальном параличе. При поражении симпатических волокон, входящих в нижнюю часть плечевого сплетения, одним из проявлений паралича Дежерин-Клюмпке может выступать симптом Горнера (птоз, расширение зрачка и энофтальм).

Кроме двигательных и сенсорных нарушений, плечевой плексит сопровождается трофическими расстройствами, развивающимися вследствие дисфункции периферических вегетативных волокон. Отмечается пастозность и мраморность верхней конечности, повышенная потливость или ангидроз, чрезмерная истонченность и сухость кожи, повышенная ломкость ногтей. Кожа пораженной конечности легко травмируется, раны длительно не заживают.

Зачастую наблюдается частичное поражение плечевого сплетения с возникновением либо проксимального паралича Дюшена-Эрба, либо дистального паралича Дежерин-Клюмпке. Более редко отмечается тотальный плечевой плексит, включающий в себя клинику обоих перечисленных параличей. В исключительных случаях плексит носит двусторонний характер, что более типично для поражений инфекционного, дисметаболического или токсического генеза.

Диагностика

Установить диагноз «плечевой плексит» невролог может по данным анамнеза, жалобам и результатам осмотра, подтвержденным электронейрографическим исследованием, а при его отсутствии — электромиографией. Важно отличать плексит от невралгии плечевого сплетения. Последняя, как правило, манифестирует после переохлаждения, проявляется плексалгией и парестезиями, не сопровождается двигательными нарушениями. Кроме того, плечевой плексит следует дифференцировать с полиневропатией, мононевропатиями нервов руки (невропатией серединного нерва, невропатией локтевого нерва и невропатией лучевого нерва), патологией плечевого сустава (артритом, бурситом, артрозом), плечелопаточным периартритом, радикулитом.

Лечение

Дифференцированная терапия определяется генезом плексита. По показаниям проводится антибиотикотерапия, противовирусное лечение, иммобилизация травмированного плечевого сустава, удаление гематомы или опухоли, дезинтоксикация, коррекция нарушений обмена. В отдельных случаях (чаще при акушерском параличе) требуется совместное с нейрохирургом решение вопроса о целесообразности хирургического вмешательства — пластики нервных стволов сплетения.



Общим направлением в лечении выступает вазоактивная и метаболическая терапия, обеспечивающая улучшенное питание, а значит и скорейшее восстановление нервных волокон. Пациенты, имеющие плечевой плексит, получают пентоксифиллин, комплексные препараты витаминов группы В, никотиновую к-ту, АТФ. На улучшение трофики пораженного сплетения направлены и некоторые физиопроцедуры — электрофорез, грязелечение, тепловые процедуры, массаж.

Немаловажное значение отводится симптоматической терапии, включающей купирование плексалгии. Пациентам назначают НПВП (диклофенак, метамизол натрия и др.), лечебные блокады с новокаином, ультрафонофорез гидрокортизона, УВЧ, рефлексотерапию. Для поддержки мышц, улучшения кровообращения и профилактики контрактур суставов пораженной руки рекомендован специальный комплекс ЛФК и массаж верхней конечности. В восстановительном периоде проводятся повторные курсы нейрометаболической терапии и массажа, непрерывно осуществляется ЛФК с постепенным наращиванием нагрузки.

Прогноз и профилактика

Своевременное начало лечения, успешное устранение причинного триггера (гематомы, опухоли, травмы, инфекции и пр.), адекватная восстановительная терапия обычно способствуют полному восстановлению функции нервов пораженного сплетения. При запоздалом начале терапии и невозможности полностью устранить влияние причинного фактора плечевой плексит имеет не очень благоприятный в плане выздоровления прогноз. С течением времени в мышцах и тканях происходят необратимые изменения, вызванные их недостаточной иннервацией; формируются мышечные атрофии, контрактуры суставов. Поскольку наиболее часто поражается ведущая рука, пациент теряет не только свои профессиональные возможности, но и способности к самообслуживанию.

К мерам, позволяющим предотвратить плечевой плексит, относят профилактику травматизма, адекватный выбор способа родоразрешения и профессиональное ведение родов, соблюдение операционных техник, своевременное лечение травм, инфекционных и аутоиммунных заболеваний, коррекцию дисметаболических нарушений. Повысить устойчивость нервных тканей к различным неблагоприятным воздействиям помогает соблюдение нормального режима, оздоравливающие физические нагрузки, правильное питание.

Симптомы поражения плечевого сплетения и его ветвей

Плечевое сплетение (plexus brachials). Сплетение формируется передними ветвями CIV - CV – CVIII и TI спинномозговых нервов. Пройдя между передними и задними межпоперечными мышцами, нервные стволы соединяются между собой и образуют три первичных пучка плечевого сплетения: верхний (fasciculus superior, соединение CV и CVI), средний (fasciculus rnedius, продолжение одного CVII) и нижний (fasciculus inferior, соединение CVIII и TI).

Первичные пучки плечевого сплетения проходят между передними и средними лестничными мышцами и направляются в надключичную ямку, располагаясь выше и сзади подключичной артерии. Далее сплетение переходит под ключицу и подкрыльцовую впадину. Здесь каждый из первичных пучков делится на две ветви: переднюю и заднюю. Соединяясь между собой, они образуют три вторичных пучка, окружающих a. axillaris снаружи, сзади и сверху. Наружный вторичный пучок образуется передними ветвями СV - СVI - СVII; он расположен латерально от подкрыльцовой артерии. От этого пучка берут начало мышечно-кожный нерв и часть срединного нерва (верхняя ножка - от CVII).

Задний вторичный пучок формируется задними ветвями трех первичных пучков и располагается кзади от а. axillaris. Oт него начинаются лучевой и подкрыльцовый нервы.

Внутренний вторичный пучок образуется из передних ветвей нижнего первичного пучка, располагаясь медиально от a. axillaris. От него отходят локтевой нерв, кожный кожный медиальный нерв плеча, кожный медиальный нерв предплечья и часть срединного нерва (внутренняя ножка, от СVIII - ТI).

Плечевое сплетение посредством rami communicantes связано с симпатическим стволом (средним или нижним шейным его узлом). Сплетение делится на две части: надключичную и подключичную. От разных мест надключичной части плечевого сплетения отходят короткие ветви к мышцам шеи и пояса верхних конечностей (за исключением трапециевидной мышцы). Из подключичной части сплетения выходят длинные ветви, которые иннервируют мышцы и кожу верхней конечности. Короткие шейные двигательные ветви иннервируют: межпоперечные мьшщы; длинную мышцу шеи (при одностороннем сокращении наклоняет в сторону шейный отдел позвоночника, при двустороннем - сгибает его; участвует в повороте шеи); переднюю, среднюю и заднюю лестничные мышцы (при фиксированной шее поднимают I - II ребра, при фиксированной грудной клетке наклоняют в свою сторону шейный отдел позвоночника, при двустороннем сокращении наклоняют его вперед).

Короткими нервами плечевого пояса являются: подключичный нерв (n. subclavius, от CV) - снабжает подключичную мышцу, которая тянет ключицу вниз и медиально; передние грудные нервы (nn. thoracales anteriores, CV, CVIII, TI) - снабжают грудные мышцы: большую (приводит и вращает плечо внутрь - пронация) и малую (тянет лопатку вперед и книзу).

Тесты для определения силы грудных мышц:

  1. больному в положении стоя или сидя предлагают опустить и привести поднятую выше горизонтальной линии верхнюю конечность; обследующий оказывает сопротивление этому движению и пальпирует сокращенную ключичную часть мышцы
  2. предлагают привести поднятую до горизонтальной плоскости верхнюю конечность; обследующий оказывает сопротивление этому движению и пальпирует сокращенную грудино-реберную часть мышцы.

Эти тесты исследуются при поднятой верхней конечности вьше горизонтальной линии. Другим способом можно исследовать эту мышцу при положении верхних конечностей ниже горизонтальной линии. Обследуемому предлагают отвести верхнюю конечность, несколько согнуть ее в локтевом суставе и фиксировать в таком положении; обследующий пытается отвести верхнюю конечность максимальнее.

Изолированное поражение mm. thoracales anteriores встречается редко. Вследствие паралича большой грудной мышцы затрудняется приведение верхней конечности к грудной клетке; больной не может положить верхнюю конечность пораженной стороны на здоровое плечо. Затруднено также опускание приподнятой верхней конечности (например, действие, необходимое прирубке дров). Определяется гипотония, гипотрофия или атрофия передней грудной мышцы.

Задние нервы грудной клетки (nn. thoracales posteriores) включают два ствола: тыльный нерв лопатки и длинный нерв грудной клетки.

Тыльный нерв лопатки снабжает ромбовидную мышцу и мышцу, поднимающую лопатку. Ромбовидная мышца приближает лопатку к позвоночному столбу и слегка ее приподнимает.

Тест для определения силы ромбовидной мышцы: больному в положении стоя предлагают положить ладони на талию, привести лопатки и максимально сблизить локти сзади; обследующий оказывает сопротивление этому движению и пальпирует сокращенную мышцу по позвоночному краю лопатки. При параличе этой мышцы лопатка смещается вниз, нижний угол ее отходит кнаружи и немного отстает от грудной клетки.

Мышца, поднимающая лопатку, поднимает верхневнутренний угол лопатки.

Тест для определения ее действия: предлагают поднять надплечье и подвигать им кнутри; обследующий пальпирует сокращенную мышцу.

Длинный нерв грудной клетки образуется из задних пучков надключичной части верхнего первичного ствола плечевого сплетения. Нерв идет по передней поверхности средней лестничной мышцы позади плечевого сплетения и по боковой стенке грудной клетки подходит к передней зубчатой мышце. При сокращении этой мышцы (при участии ромбовидной и трапециевидной мышц) лопатка приближается к грудной клетке; нижняя часть мышцы вращает лопатку вокруг сагиттальной оси, помогая подниманию верхней конечности выше горизонтальной плоскости.

Тест для определения действия этой мышцы: исследуемому в положении сидя или стоя предлагают поднять верхние конечности выше горизонтальной плоскости. В норме при этом движении лопатка поворачивается вокруг сагиттальной оси, отводится от позвоночного столба, нижний угол ее поворачивается вперед и латерально, прилегая к грудной клетке. При параличе этой мышцы лопатка приближается к позвоночнику, нижний ее угол отстоит от грудной клетки («крыловидная лопатка»), надплечье и лопатка приподняты по сравнению со здоровой стороной. При отведении верхней конечности или поднимании ее кпереди до горизонтального уровня крылообразное отстояние лопатки резко усиливается, затруднено поднимание верхней конечности выше горизонтальной плоскости. Резко усиливает крылообразное отстояние лопатки движение верхней конечности вперед при сопротивлении этому действию.

Основными симптомами поражения длинного нерва грудной клетки являются затрудненное поднимание верхней конечности выше горизонтального уровня, приближение внутреннего края лопатки к позвоночному столбу и отдаление нижнего угла лопатки от грудной клетки, атрофия мышцы. Изолированное поражение этого нерва встречается относительно часто потому, что нерв располагается поверхностно и легко может повреждаться при сдавлении рюкзаком, другими тяжелыми предметами, при ушибах, ишемиях, ранениях и др.

Надлопаточный нерв (n. suprascapularis) образуется из CV -CVI спинномозговых нервов. Отойдя от задних отделов верхнего ствола первичного пучка плечевого сплетения, этот нерв идет вниз вдоль наружного края сплетения к надключичной ямке; на уровне ключицы он поворачивается назад и проникает через вырезку лопатки под трапециевидную мышцу. Затем нерв делится на ветви, чувствительная часть которых снабжает связки и капсулу плечевого сустава, двигательная - надостную и подостную мышцы.

Надостная мышца способствует отведению плеча под углом 15 °.

Тест для определения силы надостной мышцы: обследуемому в положении стоя предлагают отвести плечо под углом 15°; обследующий оказывает сопротивление этому движению и пальпирует сокращенную мышцу в надостной ямке.

Подостная мышца вращает плечо наружу.

Тест для определения силы подостной мышцы: исследуемому предлагают в положении стоя согнутую в локтевом суставе верхнюю конечность повернуть кнаружи; обследующий оказывает сопротивление этому движению и пальпирует сокращенную мышцу в подостной ямке.

Выпадение функции этих мышц обычно компенсируется достаточно хорошо. Затруднение супинации плеча может сказаться лишь при выполнении действий, связанных с частой ротацией плеча кнаружи, особенно при согнутом предплечье (при шитье и т. п.). Характерно западение над- и подостной ямки из-за атрофии этих мышц.

Для хронического повреждения нерва имеет патогенетическое значение ширина U-образного выреза на верхнем крае лопатки. Она колеблется от 2 см до нескольких мм. Над вырезом, как крыша, перебрасывается поперечная связка лопатки.

При поражении подлопаточного нерва вначале появляются жалобы па «глубинные» боли над верхним краем лопатки и в наружной части плечевого сустава. Они возникают преимущественно в вертикальном положении тела и когда больной лежит па пораженной стороне. При движении возникают боли тянущего характера, которые становятся стреляющими, особенно при отведении верхней конечности от туловища в сторону. Боли могут иррадиировать в шею. Поражение двигательных волокон, идущих к подостной мышце, приводит к слабости отведения верхней конечности в плечевом суставе, особенно в начале отведения (угол до 15 °). Выпадение функции подостной мышцы приводит к отчетливой слабости наружной ротации плеча, из-за чего возникает пронационное положение свисающей верхней конечности. Наружная ротация плеча полностью не нарушается, так как в этом движении участвуют также дельтовидная и малая круглая мышцы. Тем не менее, объем ротации плеча кнаружи уменьшается; также выявляется слабость поднимания верхней конечности вперед в первой фазе. В результате ограничения движений в плечевом суставе больным трудно подносить ложку ко рту, они не могут причесаться. При правостороннем парезе болыной вынужден передвигать лист бумаги влево, если пытается быстро писать. Может возникнуть атрофия надостной и подостной мышц (последняя более заметна). Периферические черты пареза этих мышц можно подтвердить при электромиографии.

Подлопаточные нервы (nn. subscapulares) снабжают подлопаточную и большую круглую мышцы. Подлопаточная мышца вращает плечо внутрь (иннервируется CV-CVII спинномозговыми нервами). Большая круглая мышца также вращает плечо внутрь (пронация), тянет его назад и приводит к туловищу.

Тест для определения силы подлопаточной и большой круглой мышц: обследуемому предлагают вращать плечо внутрь при согнутой в локтевом суставе верхней конечности; обследующий оказывает сопротивление этому движению. Снижение силы при выполнении этого теста по сравнению со здоровой стороной, указывает на поражение подлопаточных нервов. При этом верхняя конечность избыточно ротирована кнаружи и с трудом может быть приведена в нормальное положение.

Грудоспинной нерв (тыльный грудной нерв, n. thoraco-dorsalis) снабжает широчайшую мышцу спины (иннервируется CVII - СVIII), которая приводит плечо к туловищу, тянет руку назад к средней линии, вращая ее внутрь (пронация).

Тесты для определения силы широчайшей мышцы спины:

  1. исследуемому в положении стоя или сидя предлагают опускать вниз поднятое до горизонтального уровня плечо; обследующий оказывает сопротивление этому движению и пальпирует сокращенную мышцу;
  2. обследуемому предлагают опустить вниз и назад поднятую верхнюю конечность, вращая ее внутрь; обследующий оказывает сопротивление этому движению и пальпирует сокращенную мышцу у нижнего угла лопатки. При парезе этой мьшцы затрудняется движение верхней конечности назад.

От подключичной части плечевого сплетения начинаются один короткий и шесть длинных нервов к верхней конечности.

Подмышечный нерв (n. axillaris) - самый толстый из коротких ветвей плечевого сплетения, формируется из волокон спинномозговых нервов CV - CVI. проникает вместе с a. circumflexa humeri posterior через foramen quadrilaterum на заднюю поверхность хирургической шейки плечевой кости и дает ветви к дельтовидной и малой круглой мышцам, к плечевому суставу.

Дельтовидная мышца при сокращении передней ее части тянет поднятую верхнюю конечность вперед, средней - отводит плечо до горизонтальной плоскости, задней - тянет поднятое плечо назад.

Тест для определения силы дельтовиднoй мышцы: обследуемому в положении стоя или сидя предлагают поднять верхнюю конечность до горизонтальной плоскости; обследующий оказывает сопротивленне этому движению и пальпирует сокращенную мышцу.

Малая круглая мышца способствует вращению плеча кнаружи.

По заднему краю дельтовидной мышцы от подмышечного нерва отходит кожная ветвь - n. cutaneus brachii lateralis superior, которая снабжает кожу в дельтовидной области и на задне-наружной поверхности верхней трети плеча. Поражение нерва возможно в зоне четырехстороннего отверстия или в месте выхода в подкожную клетчатку, у края дельтовидной мышцы. Такие больные жалуются на боли в области плечевого сустава, усиливающиеся при движении в этом суставе (отведение верхней конечности в сторону, наружная ротация). Присоединяются слабость и гипотрофия дельтовидной мышцы, повышается ее механическая возбудимость. При параличе этой мышцы невозможны отведение верхней конечности в сторону, поднимание ее вперед и назад; верхняя конечность «висит как плеть». Выявляется гипестезия в дельтовидной области. Положителен симптом сдавления места выхода под кожу чувствительной ветви этого нерва. Дифференциальный диагноз проводится с плечевым периартрозом (при котором ограничена подвижность и пассивных движений в плечевом суставе, болезненна пальпация в местах прикрепления связок и мышц вблизи суставной поверхности плеча, нет нарушении чувствительности) и с дискогенньм шейным радикулитом (при этом бывают положительными симптомы натяжения спинномозговых корешков, симптом нарастания компрессии в межпозвоночном отверстии - симптом Спилейна, Стейн-броккера и т. n.).

Мышечно-кожный нерв (n. muscutocutaneus) отходит от латерального пучка плечевого сплетения, располагается кнаружи от a. axillaris, следует вниз, прободает клювовидно-плечевую мышцу и направляется к области локтевого сустава между двуглавой и плечевой мышцами. Этот нерв снабжает двуглавую мышцу плеча (иннервируется сегментом СV-CVI), клювовидно-плечевую (иннервируется сегментом CVI-CVII) и плечевую (иннервируется сегментом CV-CVII) мышцы.

Двуглавая мышца плеча сгибает верхнюю конечность в локтевом суставе, супинируя предплечье.

Тест для определения силы двуглавой мышцы: обследуемому предлагают сгибать верхнюю конечность в локтевом суставе и супинировать предварительно пронированное предплечье; обследующий оказывает сопротивление этому движению и пальпирует сокращенную мышцу.

Клювовидно-плечевая мышца способствует подниманию плеча кпереди.

Плечевая мышца сгибает верхнюю конечность в локтевом суставе.

Тест для определения силы плечевой мышцы: обследуемому предлагают согнуть верхнюю конечность в локтевом суставе и супинировать предварительно слегка пронированное предплечье; обследующий оказывает сопротивление этому движению и пальпирует сокращенную мышцу.

У наружного края сухожилия двуглавой мышцы плеча мыщечно-кожный нерв прободает фасцию предплечья и продолжается вниз под названием наружного кожного нерва предплечья, который делится на две ветви - переднюю и заднюю.

Передняя ветвь иннервирует кожу наружной половины предплечья до возвышения мышцы большого пальца (тенара).

Задняя ветвь снабжает кожу радиального края предплечья до лучезапястного сустава.

Итак, мышечно-кожный нерв по своей функции является главным образом сгибателем предплечья. При его выключении частичное сгибание в локтевом суставе сохраняется в положении пронации за счет сокращения плечелучевой мышцы (иннервируется срединным нервом) и вследствие иннервации двуглавой мышцы двумя нервами - мышечно-кожным и срединным.

При поражении мышечно-кожного нерва ослабляется сила сгибателей предплечья, снижается или исчезает рефлекс с двуглавой мышцы появляются гипотония и атрофия передних мышц плеча, снижается чувствительность в зоне его разветвления. Этот нерв поражается при вывихе в плечевом суставе, переломе плеча, сдавлении во время сна или наркоза, при ранениях, инфекционных заболеваниях и при длительных физических нагрузках (плавание на спине, игра в теннис и т. п.).

Медиальный кожный нерв плеча (n. cutaneus brachii mediales) формируется из медиального пучка плечевого сплетения и состоит из чувствительных волокон спинномозговых нервов СVIII - TI. Он проходит в подмышечной сумке медиально от a. axillaris и, располагаясь подкожно, снабжает медиальную поверхность плеча до локтевого сустава.

На уровне подмышечной ямки этот нерв нередко соединяется с прободающей ветвью второго грудного нерва (n. intercosto-brachialis). Один или оба этих нерва могут сдавливаться при хождении на костылях, а также при аневризме подмышечной артерии и при рубцовых процессах верхней трети плеча (по медиальной поверхности) после ранений. Клиническими признаками являются парестезии и боль по медиальной поверхности плеча, снижение болевой, тактильной и температурной чувствительности в зоне парестезии. Диагностике способствуют тесты поколачивания, пальцевого сдавления и элевационный.

Медиальный кожный нерв предплечья (n. cutaneus antebrachii medialis) формируется чувствительными волокнами спинномозговых нервов СVIII - TI, отходит от медиального пучка плечевого сплетения и проходит в подмышечной ямке рядом с локтевым первом. На уровне верхней части плеча он располагается медиально от плечевой артерии рядом с v. basilica, вместе с которой прободает фасцию и становится подкожным. Так он спускается до медиальной поверхности предплечья и иннервирует кожу почти всей медиальной поверхности предплечья от локтя до лучезапястного сустава. Нерв может повреждаться в месте прободения фасции в верхней трети плеча или при Рубцовых процессах по медиальной поверхности средней и нижней трети плеча (после ранений, ожога, операций). Клиническая картина характеризуется нарастающими болями, онемением и покалыванием по медиальной поверхности предплечья, гипалгезией в этой же зоне.