Патологическая тревога

Тревога (клинические и терапевтические аспекты)



… у здорового человека чувство тревоги является временным ощущением.

… многие ученые и исследователи, занимавшиеся проблемой тревоги, – например, Фрейд, Гольдштейн и Хорни, - утверждают, что тревога является расплывчатым опасением и что главное отличие страха от тревоги заключается в том, что страх представляет собой реакцию на конкретную опасность, в то время как объектом тревоги является опасность неконкретная, «неопределенная», «лишенная объекта»; особенностью тревоги является ощущение неуверенности и беспомощности перед лицом опасности.

Оглавление:

Различают два вида тревожной реакции: физиологическую и патологическую .

Физиологическая («нормальная») тревога связана с угрожающей ситуацией, усиливается адекватно ей – в условиях субъективной значимости выбора, при недостаточности информации, в условиях дефицита времени, иными словами - физиологическое значение тревоги состоит в мобилизации организма для быстрого достижения адаптации. Если интенсивность тревоги чрезмерна по отношению к вызвавшей ее ситуации или она не обусловлена внешними факторами (обусловлена внутренними причинами), ее рассматривают как патологическую.

Патологическая тревога, как правило, длительна во времени (более 4 недель). Таким образом, в отличие от нормальной патологическая тревога всегда более продолжительна и выражена, приводит к подавлению (истощению), а не усилению адаптационных возможностей организма.



С позиции адаптивности-дезадаптивности выделяют следующие виды тревоги:

• конструктивная тревога - способствует мобилизации возможностей для достижения реальных задач;

• деструктивная тревога - проявляется в неадекватной оценке трудностей, выраженностью вегетативных компонентов;

• дефицитарная тревога - характеризуется отсутствием адекватной реакции в реально опасных ситуациях, отсутствием прогноза к последствиям.

Тревожность разделяют также по периодичности - эпизодическая или хроническая, по происхождению - врожденная или ситуативная, по степени осознанности, а также по уровню, силе, коморбидности и т.д.



Различают тревожность как эмоциональное состояние и как устойчивое свойство, черту личности или темперамента , в силу того, что в отличие от животных человеку свойственна тревога не только как способ реагирования на ситуацию угрозы, но и как личностное свойство, которое обозначается как тревожность.

Таким образом, необходимо дифференцировать два вида тревожности:

• тревожность как свойство личности - личностная тревожность - устойчивая индивидуальная характеристика, отражающая предрасположенность субъекта к тревоге; она «активизируется» при восприятии определенных «угрожающих» стимулов, связанных со специфическими ситуациями: потерей престижа, снижением самооценки, утратой самоуважения индивида и др.;

• тревожность как состояние, связанное с конкретной ситуацией - ситуативная тревожность - состояние субъекта в данный момент времени, которая характеризуется субъективно переживаемыми эмоциями: напряжением, беспокойством, озабоченностью, нервозностью в данной конкретной обстановке.

Для экспресс-диагностики уровня ситуативной тревожности у школьников юношеского возраста и взрослых используется шкала ситуативной тревожности Спилбергера-Ханина .

Шкала позволяет количественно и качественно измерить состояние тревожности, возникающее как эмоциональная реакция на стрессовую ситуацию. Реактивная тревожность характеризуется напряжением, беспокойством, нервозностью. Шкала самооценки включает 20 вопросов — суждений. На каждый вопрос возможны 4 варианта ответа по степени интенсивности. Итоговый показатель может находиться в диапазоне от 20 до 80 баллов. При интерпретации показателей можно ориентироваться на следующие оценки тревожности: до 30 баллов - низкая;балла — умеренная; 45 и более - высокая.



Следует отметить тот факт, что для лучшего различения ситуационной и личностной тревожности Спилбергер создал два опросника , первый для оценки ситуативной (реактивной) тревожности, а второй для определения личностной тревожности, обозначив первую как « Т-состояние », а вторую - « Т-свойство ». Личностная тревожность является более постоянной категорией и определяется типом высшей нервной деятельности, темпераментом, характером, воспитанием и приобретенными стратегиями реагирования на внешние факторы. Ситуативная тревожность больше зависит от текущих проблем и переживаний. Так перед ответственным событием у большинства людей она (ситуативная тревожность) значительно выше, чем во время обычной жизни. Как правило, показатели личностной и ситуативной тревожности связаны между собой: у людей с высокими показателями личностной тревожности ситуативная тревожность в схожих ситуациях проявляется в большей степени. Особенно выражена такая взаимосвязь в ситуациях, угрожающих самооценке личности. С другой стороны, в ситуациях, которые вызывают боль или содержат другую физическую угрозу, индивидуумы, обладающие высокими показателями личностной тревожности, не проявляют какую-то особо выраженную ситуативную тревожность. Но если ситуация, провоцирующая возникновение тревожности, связана с тем, что другие люди ставят под сомнение самоуважение или авторитет индивида, различия в уровне ситуативной тревожности проявляются в максимальной степени.

Тревожность непосредственно связана с риском возникновения неврозов. Очень высокая реактивная тревожность вызывает нарушение высших психических функций.

Учитывая, что наиболее часто в неврологической и терапевтической практике встречается и тяжелее всего протекает генерализованная тревога, была разработана ее экспресс-оценка, которая включает два вопроса:

•чувствовали ли Вы большую часть времени за последние четыре недели беспокойство, напряжение или тревогу?

•часто ли у Вас бывает ощущение напряженности, раздраженность и нарушения сна?

Если хотя бы на один из этих вопросов пациент предъявляет утвердительный ответ, то далее необходимо проводить углубленный его расспрос с целью активного выявления симптомов генерализованной тревоги и последующего адекватного лечения.



В клинической практике тревожность рассматривают как склонность организма к возникновению тревоги в разнообразных проявлениях, вплоть до возникновения тревожных расстройств.

Двумя наиболее распространенными тревожными расстройствами являются адаптивное расстройство с тревожным настроением и генерализованное тревожное расстройство . В свете вышеизложенного, возможно провести следующие аналогии - адаптивному расстройству с тревожным настроением соответствует ситуативная тревожность, а генерализованному тревожному расстройству соответствует личностная тревожность.

Теряя свое адаптивное значение, она становится единым радикалом, на основе которого строятся отличные друг от друга патологические системы. По мнению Е.В.Вербитского (2003 г.), когда «опасность не осознаваема, когда она представлена в виде безобъектной угрозы, тогда и возрастает способность реагирования тревогой, т.е. формируется тревожность». Н.В.Инадворская (2006 г.) полагает, что у патологической тревоги, как у чувства неопределенной опасности, есть важнейшая функция – стремление к определенности, конкретизации, что ведет к снижению уровня тревоги. В результате реализации данного механизма формируются те или иные варианты тревожных расстройств.

В некоторых случаях тревожное расстройство может протекать в виде панических приступов (атак). Панический приступ (атака) – это сильное ощущение страха и/или внутреннего дискомфорта, возникающее у человека неожиданно, обычно без симптомов - предвестников и сопровождающееся пугающими физическими симптомами в виде внезапно начавшегося сердцебиения, удушья, боли в груди, головокружения, сильной слабости, чувства нереальности происходящего и собственной измененности. При этом почти всегда появляется страх внезапной смерти, утраты контроля над собой или страх сойти с ума.

Панический приступ развивается быстро, его симптомы достигают максимальной интенсивности обычно в течение 5-10 минут и затем также быстро исчезают. Таким образом, панический приступ длится приблизительноминут и проходит сам собой, не оставляя никаких следов и не представляя реальной угрозы для жизни пациента.



О клинических аспектах тревоги см. также статьи «Тревожно-фобические расстройства» в разделе «психиатрия» и «Паническое расстройство» в разделе «неврология и нейрохирургия» медицинского портала DoctorSPB.ru.

В клинической картине патологической тревоги имеются три группы симптомов: психические , поведенческие и соматические (вегетативные).

К психическим и поведенческим симптомам тревоги относят: беспокойство по незначительному поводу, ощущение напряженности и скованности, неспособность расслабиться, раздражительность и нетерпеливость, «пребывание на грани срыва», невозможность сконцентрироваться, ухудшение памяти, трудности засыпания и нарушения ночного сна, быструю утомляемость, страхи. Больные с тревожными расстройствами часто предъявляют жалобы на подавленное настроение, раздражительность, беспокойство или даже чрезмерную активность. Обычно такие больные крайне неусидчивы и испытывают потребность постоянно что–то делать.

Соматические проявления тревоги проявляются в виде вегетативной полиморфной гиперактивации и моторных нарушений: суетливость, мышечное напряжение с болевыми ощущениями различной локализации, тремор, неспособность расслабиться.. Облигатной особенностью соматических проявлений тревоги является их полисистемный характер. Заинтересованность различных систем организма обусловлена вегетативной дизрегуляцией с последующим нарушением адаптации к условиям внешней среды и формированием психовегетативного синдрома.

Среди соматических проявлений тревоги выделяют:

• сердечно–сосудистые : учащенное сердцебиение, тахикардия, экстрасистолия, неприятные ощущения или боли в груди, колебания артериального давления, предобморочные состояния, приливы жара или холода, потливость, холодные и влажные ладони;

• дыхательные : ощущение «кома» в горле или «непрохождения» воздуха, чувство нехватки воздуха, одышка, неравномерность дыхания, неудовлетворенность вдохом;

• неврологические : головокружение, головные боли, предобморочное состояние, тремор, мышечные подергивания, вздрагивания, парестезии, напряжение и боль в мышцах, нарушения сна;

• желудочно–кишечные : тошнота, сухость во рту, диспепсия, понос или запоры, боли в животе, метеоризмы, нарушения аппетита;

• мочеполовые : учащенное мочеиспускание, снижение либидо, импотенция;

• терморегуляторные : беспричинные субфебрилитеты и ознобы.



Дифференциальную диагностику тревожного расстройства проводят с депрессивными расстройствами, шизофренией, биполярным расстройством, расстройством личности, а также с расстройством адаптации с тревогой, с соматическими и неврологическими заболеваниями, сопровождающимися тревожными состояниями (стенокардия, инфаркт миокарда, пролапс митрального клапана, синдром гипервентиляции, гипогликемия, гипертиреоз, карциноидный синдром). В группу заболеваний, с которыми следует проводить дифференциальную диагностику при наличии у пациента тревожного расстройства, также входят расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ.

Использование адекватных методов терапии, как правило, позволяет добиться значимой редукции тревожного расстройства; для лечения используются:

социально-средовые методы (обучение пациента) :

•педагогические, дидактические методы;

•научно-популярная литература для пациентов;



Патологическая тревога

Обучение биолокации: работа с биолокационной рамкой, маятником, сенсором.

весь БАЗОВЫЙ КУРС: семинары N1+2 подряд!

29-30 апреля + 1-2 мая 2018

Что такое патологическая тревога. Причины и симптомы.

ЧТО такое патологическая ТРЕВОГА. Причины и симптомы.

В первую очередь, различают симптомы ТРЕВОГИ психические и соматические (телесные).



СИМПТОМЫ могут проявляться в самых разных сочетаниях и отличаться степенью тяжести.

Чаще всего, чувство ТРЕВОГИ испытывают чрезмерно обеспокоенные люди, которым присущи нервозность, раздражительность или периодическое состояние «на взводе». Возможно и наоборот, человек заторможен, напряжен и не терпелив, не может сосредоточиться и сконцентрироваться, в «голове пустота». Чувство тревоги может вызывать состояния близкие к обмороку.

Опасности подвергается не только психическое, но физическое состояние. Постоянная и беспредметная озабоченность сопровождается головокружением, учащенным сердцебиением, повышением артериального давления, затруднением дыхания или сдавливания в груди, чрезмерной потливостью или, наоборот, ознобом, сухостью во рту. Ко всему присоединяется общая слабость, усталость и переутомление, бессонница. А как же! Организм в постоянном напряжении, человек забыл, когда расслаблялся, мозг непрерывно что-то думает или не думает вообще. ВЫДЕРЖАТЬ СЛОЖНО.

Существует ряд и других ПРИЗНАКОВ патологии, которые зависят от общего состояния и восприимчивости организма. Однако ОБЩИЙ ПРИЗНАК патологической или ненормальной ТРЕВОГИ – это повышенное чувство обеспокоенности, озабоченности без видимых и реальных на то причин.

Причем такое состояние отмечается в течение ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОГО времени, несколько месяцев, а то и лет. Бывает и пожизненно человек не может справиться с этой проблемой, а тем более самостоятельно. НАРУШАЕТСЯ весь установленный уклад жизни.



Тревожные люди отличаются по своему поведению. Для них ХАРАКТЕРНЫ такие черты, как суетливость и неусидчивость, неловкость, зажатость, заторможенность или взвинченность, робость и стеснительность, пугливость, ранимость. Это могут быть и другие особенности поведения. Тревога характерна для человека, которого постоянно что-то беспокоит, не дает покоя, мешает нормально жить.

ЧТО же чаще всего может вызвать ЧУВСТВО ТРЕВОГИ?

• Неприятные воспоминания, связанные с определенным событием в жизни.

• Болезнь самого или близких людей, с неутешительным прогнозом.

• Нестабильное, неустойчивое положение в семье, или на работе, в общественной жизни.



• Недоверие или подозрение.

• Беспокойство о будущем родных, близких, детей, друзей, финансовом положении, неуверенность в осуществлении планов.

• Наличие угрозы или неуверенность в безопасности.

• Индивидуальные генетические и биологические особенности организма.

В любом случае, НЕОБХОДИМО искать причины и выходить из этого состояния.



Консультативный интернет-проект по практической психологии и психотерапии

9 лет 3 месяца 12 дней

Состояние тревоги. Нормальная и патологическая тревога

Тревога предупреждает вред, настораживая человека и заставляя выполнять определённые действия, которые опережают опасность.

Тревога – это эмоциональная реакция приспособления организма человека или животного на сигналы об угрожающих изменениях во внешнем мире.

Тревога в норме, сопутствует росту личности, изменениям к новому, поиску своей роли и значимости в жизни.

В состоянии нормальной тревоги, активируется симпатическая нервная система, подготавливая организм к ответной реакции "борьбы или бегства". Нормальная тревога является необходимым условием для разрешения критической ситуации и становится обычным способом реагирования во множестве подобных случаев.



Умение спортсмена настроиться, подготовить себя перед важным соревнованием, заключается в активации симпатической нервной системы и доказывает, что тревога в критических ситуациях - полезна.

Например, тревога полезна, когда необходимо: увернуться от несущегося на вас автомобиля, во время сдачи экзамена.

В состоянии тревоги, благодаря учащению сердцебиения, у человека повышается кровоток, ускоряется мышление, усиливается сила мышц и возрастает скорость реакции.

Абсолютно спокойных людей очень мало. Размеренное течение жизни постоянно прерывается различными опасениями, социальными конфликтами, чувством неуверенности, чувством вины, неожиданными событиями, нарушающими спокойствие и требующими действия.

Ко мне обратилась за помощью девушка. Она жаловалась на постоянное напряжение, состояние тревоги, дрожь в теле, "потому что я всё время, везде опаздываю". "Все критикуют меня, думают, что я - безответственна, поэтому я не уверенна на работе, не могу расслабиться, считаю, что из-за этого нарушаются отношения и на работе, и в семье".



У неё случаются приступы сердцебиения, удушья, нехватки воздуха, чувство страха – панические атаки [015] .

На этих примерах достаточно показательно видно, что нет никакого различия у людей с нормальной и болезненной тревогой – и у спортсмена, и у девушки учащается сердцебиение, дыхание, появляется мышечное напряжение.

В чём же отличие нормальной тревоги от патологической?

При кажущейся, на первый взгляд схожести нормальной тревоги и патологической, между ними имеются существенные различия. Они заключается в интенсивности симптомов.

Кривая Yerkes-Dobson классически иллюстрирует переход нормальной тревоги в - болезненную.

  1. по мере нарастания состояния тревоги наблюдается повышение работоспособности в какой – либо деятельности, но после достижения пика тревоги, наступает резкий спад продуктивности в деятельности. Вместо реальной оценки действительно существующей опасности, человека охватывает паника. Вместо того, чтобы твёрдо стоять на ногах, испытывает боли в мышцах и судороги, ощущает слабость и дрожь.
  2. для нормальной тревоги характерна понятная причина (например, в период подготовки к сдаче экзамена), в то время как болезненная тревога часто не связана ни с какой видимой причиной. Иногда причина может казаться весьма незначительной, но даже её невозможно выбросить из головы.
  3. нормальное состояние тревоги помогает в достижении цели, а болезненная делает человека больным, слабым, неуверенным и неработоспособным.

Например, беспокойство о предстоящем экзамене может заставить студента повторить материал и, следовательно, повысить результат экзамена, а излишне спокойный, флегматичный студент, демонстрируя равнодушие и незаинтересованность, обычно получает низкий бал. Так же как нормальная тревога дисциплинирует водителя на дороге, предохраняя от аварийной ситуации, а излишнее беспокойство делает человека неуверенным и способствует аварийности.



Практические приемы отличия нормальной тревоги от патологической?

Для каждого человека, но особенно для врача общей практики и психотерапевта, важно умение отличать нормальную тревожность от патологической.

Нормальная тревожность постепенно проходит после повторения "про себя" индивидуальных успокаивающих формул типа: в этом нет ничего страшного, успокойся, всё будет хорошо и т.д.

Кому-то помогают умение переключиться на другую тему, отвлечение на интересную телепередачу, захватывающую книгу, просмотр кинофильма. Модным средством улучшения самочувствия в среде молодых девушек является "шопинг". Однако, в последнее время к такому способу обращаются и зрелые мужчины интуитивно использующие "шопинг", как средство отвлечения.

Некоторые люди считают эффективным средством "бытовую или кухонную психотерапию" - проговаривание проблем, волнующих вопросов родственникам или друзьям.

Другим вполне достаточной оказывается краткосрочная, часто однократная психотерапия, проведенная врачом или психологом.



Пациенты с нормальной тревогой легко поддаются переубеждению и подвержены успокаивающим словам, в то время как при патологической тревоге требуется назначение специальной терапии.

Патологическая тревога отличается от нормальной тем, что больной считает, что у него имеется патологическая тревога и это подтверждается специальными нейропсихологическими тестами, которые исследуют поведение человека и его внутреннее душевное состояние.

В нашей повседневной жизни основным препятствием в постановке диагноза тревоги выступает нежелание многих людей, особенно мужчин, обращаться за помощью к, специалисту в своей области, психотерапевту. Большинство пациентов воспринимают это состояние как норму и объясняют симптомы тревоги усталостью, "стрессом", трудностями на работе, "вирусом", социальными отношениями, и отказываются говорить о них даже с близкими членами семьи.

Общеизвестно, что во многих трудовых коллективах умышлено, создаются конкурентные условия, приводящие к напряжению и тревоге. Менеджеры, очевидно, рассчитывают на повышение работоспособности и эффективности производства, однако, чаще происходит все наоборот и работоспособность снижается.

Ощущение собственной неудачи в работе заставляет человека чувствовать личное несоответствие ожиданиям. И, как результат: появление головных болей, головокружение, рассеянность, неспособность сконцентрироваться, ряд соматических жалоб, болей в сердце, сердцебиение, "метеозависимость", нарушение менструального цикла. Такой человек легко может быть расценен, как исчерпавший свои внутренние ресурсы или как переутомившийся.

Таким образом, положительной стороной процесса отличия нормальной тревоги и патологической является большее понимание своих душевных проблем. Принятие, что эти расстройства реальны и излечимы. А так же возможность быть уверенным в правильной диагностике и лечении.



В заключении хочу подчеркнуть значительную распространенность тревоги.

Тревога всегда среди нас, больше того это нормальная приспособительная реакция организма человека и животного в ответ на ситуацию стресса - это тревога как норма.

Симптомы патологической тревоги возникают в последнее время все чаше и чаще.

В реальной жизни, сложность в постановке диагноза тревоги связана с нежеланием, многих людей, обращаться за помощью к психотерапевту, т.е. к профильному специалисту.

Диагноз тревога устанавливается на основании утверждения больного, что у него имеется патологическая тревога и это подтверждается специальными нейропсихологическими тестами.


Чаще всего, в обыденной жизни, врачи общей практики не диагностируют тревогу как заболевание, объясняя симптомы тревоги "стрессом", "вирусом", трудностями на работе, усталостью, социальными отношениями. Придуманы даже модные диагнозы типа: "Синдром менеджера" или "Синдром хронической усталости".

Некомпетентность врачей общей практики в данном вопросе, нежелание признавать тревожное расстройство, как настоящее заболевание, восприятие человеком своего состояния, как нормы приводит к усугублению состояния, появлению страхов и панических атак. О взаимосвязи тревоги со страхами и паническими атаками рассмотрим в следующих статьях.

© Матяш Полина Александровна

Клинический (медицинский) психолог, нейропсихолог

Главный психотерапевт города

врач-психотерапевт высшей категории



по практической психологии и психотерапии "Доктор Матяш и Партнеры"

Все о тревожных расстройствах и их лечении

Тревожные расстройства и паника: причины их возникновения, признаки и симптомы, диагностика и терапия

К явным признакам данного состояния можно причислить как головокружение, так и необоснованное чувство тревоги, а также болевые ощущения в области живота и груди, страх смерти либо неминуемой катастрофы, затрудненное дыхание, ощущение «кома в горле».

Как диагностикой, так и лечением данного состояния занимается врач-невропатолог.

Терапия тревожных расстройств предусматривает использование успокоительных препаратов, психотерапию, а также многочисленные методы снятия стресса и релаксации.

Тревожные расстройства – что это такое?

Каковы причины развития тревожных расстройств?

Каким образом можно отличить «нормальную» тревогу, которая дает нам возможность уцелеть в опасной ситуации, от патологической тревоги, являющейся следствием тревожного расстройства?

Тревожные расстройства – каковы их признаки и симптомы?

  • Страх перед ситуациями, которых на самом деле не существует, однако сам человек считает, что с ним это может случиться
  • Частая смена настроения, раздражительность, плаксивость
  • Суетливость, пугливость
  • Влажные ладони, приливы жара, потливость
  • Чрезмерная утомляемость
  • Нетерпеливость
  • Ощущение нехватки кислорода, неспособность глубоко вдохнуть либо внезапная потребность глубоко вдохнуть
  • Бессонница, нарушения сна, кошмары
  • Ухудшение памяти, нарушение концентрации внимания, снижение умственных способностей
  • Чувство «комка в горле», затруднения при глотании
  • Чувство постоянного напряжения, которое не дает возможности расслабиться
  • Головокружение, потемнение в глазах, учащенное сердцебиение
  • Болевые ощущения в области спины, поясницы и шеи, ощущение мышечного напряжения
  • Боли в груди, вокруг пупка, в подложечной области, тошнота, диарея

Немаловажно отметить тот факт, что все симптомы, которые были представлены вниманию читателей чуть выше, очень часто напоминают признаки других патологий. В результате, больные обращаются за помощью к огромному количеству специалистов, но только не к невропатологу.

Еще одним признаком тревожного расстройства принято считать обессивно-компульсивный синдром, представляющий собой постоянно возникающие идеи и мысли, которые провоцируют человека на какие-то одни и те же действия. Так, к примеру, люди, постоянно думающие о микробах, вынуждены чуть ли не каждые пять минут тщательно мыть руки с мылом.

Психическое расстройство – одно из тревожных расстройств, сопровождающееся внезапными повторяющимися приступами паники, возникающими без каких-либо причин. Во время такого приступа у человека отмечается учащенное сердцебиение, одышка, а также страх перед смертью.

Особенности тревожных расстройств у детей

Диагностика тревожных расстройств и панических атак

Терапия тревожных состояний

Что касается психотерапии, то данный метод лечения основывается на многочисленных методиках, которые дают возможность больному реально взглянуть на все происходящее, а также помогают его организму расслабиться в момент приступа тревожного состояния. К числу психотерапевтических методик можно отнести как дыхательную гимнастику, так и дыхание в мешок, аутотренинги, а также выработку спокойного отношения к навязчивым мыслям в случае обсессивно-компульсивного синдрома.

Данный метод терапии может использоваться как индивидуально, так и для лечения небольшого количества людей одновременно. Больных учат как нужно себя вести в тех или иных жизненных ситуациях. Такое обучение дает возможность приобрести уверенность в себе, а, следовательно, преодолеть все угрожающие ситуации.

Терапия данной патологии посредством лекарственных препаратов предусматривает применение медикаментов, которые помогают восстановить нормальный обмен веществ в головном мозге. Как правило, в таких случаях больным прописывают анксиолитики, то есть успокоительные препараты. Различают несколько групп таких медикаментов, а именно:

  • Нейролептики ( Тиаприд , Сонапакс и другие) очень часто прописывают больным, дабы избавить их от чрезмерного чувства тревоги. На фоне применения данных медикаментов о себе могут дать знать такие побочные эффекты как: ожирение, снижение артериального давления, отсутствие полового влечения.
  • Бензодиазепиновые препараты ( Клоназепам, Диазепам, Альпразолам ) дают возможность забыть о чувстве тревоги за достаточно короткий промежуток времени. При всем при этом они также могут вызвать развитие некоторых побочных эффектов типа расстройства координации движения, снижения внимания, привыкания, сонливости. Курс терапии данными медикаментами не должен превышать четырех недель.
  • Антидепрессанты ( Анафранил, Амитриптилин ) используются только в том случае, если у больного наблюдаются признаки депрессии.
  • Небензодиазепиновые аксиолитики ( Грандаксин, Афобазол, Мебикар ) помогают значительно снизить чувство тревоги, при этом не вызывая никаких побочных эффектов.
  • В случае если больного беспокоят частые приступы сердцебиения, болевые ощущения в области груди либо чувство сдавливания груди, тогда ему пописывают медикаменты из группы адреноблокаторов, а именно Атенолол либо Пропранолол .
  • Лекарственные препараты, основанные на лекарственных растениях, типа Ново-Пассита , также используются в борьбе с тревожными расстройствами. Кстати, данный медикамент можно приобрести без рецепта врача, так как он является совершенно безопасным.

Помимо успокоительных препаратов больным могут быть прописаны медикаменты, способствующие улучшению кровоснабжения головного мозга, а также улучшению его работоспособности. К их числу можно причислить как Пантогам , так и Ноотропил, Аминалон , а также Пирацетам. Немаловажно для таких больных и поразмыслить на счет своих ощущений и состояний. В случае если человеку удастся понять, что чувство тревоги в его конкретном случае является необоснованным, ему будет гораздо проще избавиться от данного расстройства. Терапия успокоительными медикаментами возможна только после консультации специалиста. Объясняется это тем, что некоторым медикаментам свойственно вызывать привыкание, а также способствовать развитию крайне сложных побочных эффектов.

MED24INfO

Урс Бауманн, Майнрад Перре , Клиническая психология, 1998

1. Тревога нормальная и патологическая

Отграничение нормальной тревоги и тревожности от различных форм патологической тревоги в последние годы стало проводить значительно легче благодаря введению четких диагностических критериев и алгоритмов постановки диагноза. Для этих целей в настоящее время используют две классификационные системы, теперь хорошо согласованные друг с другом и удобные для решения как исследовательских, так и практических задач, — МКБ-10 ВОЗ (World Health Organization, 1992), дополненную однозначно сформулированными диагностическими критериями исследования (World Health Organization, 1993), и четвертую версию DSMАмериканской психиатрической ассоциации (DSM-IV;American Psychiatric Association, 1994, 1996), содержащую значительно более дифференцированные, чем в МКБ, признаки расстройств. Табл. 37.1.1 дает представление о структуре классификации этих систем применительно к тревожным расстройствам и о некоторых различиях между ними. Так как DSM-IVзначительно подробнее описывает картину расстройства, чем МКБ-10, то мы в своем последующем изложении будем опираться в основном на категории DSM-IV.В скобках приводятся соответствующие F-коды из МКБ-10.

F4 Невротические, стрессовые и соматоформные расстройства

Патологическая тревога

Мы рассмотрели три формы экзистенциальной тревоги – тревоги, данной вместе с самим существованием человека. Неэкзистенциальная тревога, следствие случайных происшествий в человеческой жизни, упоминалась лишь мимоходом. Теперь пора рассмотреть ее систематически. Разумеется, онтология тревоги и мужества, представленная в этой книге, не может претендовать на то, чтобы предложить психотерапевтическую теорию невротической тревоги. Сегодня обсуждается множество таких теорий; некоторые ведущие психотерапевты, и прежде всего сам Фрейд, создали разные интерпретации тревоги. Однако у всех этих теорий есть общий знаменатель: тревога – это осознание неразрешенных конфликтов между структурными элементами личности. Это могут быть конфликты между бессознательными влечениями и вытесняющими их нормами, конфликты между разными влечениями, стремящимися завладеть центром личности, конфликты между воображаемыми мирами и опытом реального мира, конфликты между стремлением к величию и совершенству и опытом собственной ничтожности и несовершенства, конфликты между желанием быть принятым людьми, обществом или Вселенной и опытом отверженности, конфликт между волей быть и невыносимым, как представляется, бременем бытия, пробуждающим явное или скрытое желание "не быть". Все эти конфликты – бессознательные, подсознательные или сознательные, будь то непризнанные или признанные дают о себе знать в кратковременных или продолжительных состояниях тревоги.

Как правило, основополагающим считается какое-либо одно из этих объяснений тревоги. Практики и теоретики психоанализа пытаются найти основополагающую тревогу не в сфере культуры, а в сфере психического. Однако, как кажется, большинству этих попыток недостает критерия для различения между основным и производным. Каждое из этих объяснений указывает на реальные симптомы и основополагающие структуры. Но так как изучаемый материал очень разнообразен, то выделение одной из его частей в качестве наиболее важной, как правило, оказывается неубедительным. И это не единственная причина того, что психотерапевтическая теория тревоги, несмотря на все ее блестящие идеи, оказалась несостоятельной. Другая причина – отсутствие четкого различения между экзистенциальной и патологической тревогой, а также между главными формами экзистенциальной тревоги. Глубинная психология сама по себе не в состоянии провести такие различия, ибо это задача онтологии. Всю совокупность психологического и социологического материала можно переработать в последовательную и всеобъемлющую теорию тревоги лишь в свете онтологического понимания человеческой природы.

Патологическая тревога – это вид экзистенциальной тревоги, возникающий в особых условиях. Характер этих условий зависит от того, как тревога соотносится с самоутверждением и мужеством. Мы уже видели, что тревога стремится стать страхом, чтобы обрести объект, с которым может справиться мужество. Оно не устраняет тревогу: тревога экзистенциальна, и ее невозможно устранить. Однако мужество принимает тревогу небытия в себя. Мужество – это самоутверждение "вопреки", а именно вопреки небытию. Тот, кто действует мужественно, принимает в своем самоутверждении тревогу небытия на себя. Оба эти предлога, "в" и "на", употребляются метафорически и указывают на то, что тревога есть элемент единой структуры самоутверждения, а именно тот элемент, который придает самоутверждению характер "вопреки" и превращает его в мужество. Тревога толкает нас к мужеству, так как альтернативой мужеству может быть лишь отчаяние. Мужество противостоит отчаянию, принимая тревогу в себя. Такой подход дает нам ключ к пониманию патологической тревоги. Если человек неспособен мужественно принять тревогу на себя, он может уклониться от экстремальной ситуации отчаяния, укрывшись в неврозе. Он по-прежнему утверждает себя, но уже в ограниченной области. "Невроз – это способ избавиться от небытия, избавившись отбытия". В невротическом состоянии самоутверждение не отсутствует; напротив, оно может быть очень сильным и подчеркнутым. Однако утверждающее себя Я – это редуцированное Я. Некоторые или даже многие из его потенций не допускаются к актуализации, ибо актуализация бытия подразумевает приятие небытия и его тревоги. Тот, кто неспособен к мощному самоутверждению вопреки тревоге небытия, вынужден довольствоваться ослабленным, редуцированным самоутверждением. Человек в этом случае утверждает нечто меньшее, чем свое сущностное или потенциальное бытие. Он жертвует частью своих потенций для того, чтобы спасти оставшееся. Эта схема объясняет двойственность характера невротика. Невротик более чувствителен к угрозе небытия, чем нормальный человек. А так как небытие приоткрывает тайну бытия (см. гл. VI), то невротик может оказаться более творческой личностью, чем нормальный человек. Характерная для его самоутверждения ограниченная экстенсивность может быть сбалансирована большей интенсивностью, однако эта интенсивность концентрируется в одной точке, что ведет к искаженному отношению к реальности в ее целостности. Даже если патологическая тревога приобретает психотические черты, моменты творчества тем не менее возможны. Такого рода примеров достаточно в жизни творческих людей. То же самое показывают эпизоды с бесноватыми в Новом Завете: люди, опустившиеся гораздо ниже уровня нормальности, способны на прозрения, не доступные обычным людям и даже ученикам Иисуса. Глубокая тревога, вызванная присутствием Иисуса, открывает им его мессианство в самом начале его служения. История культуры доказывает, что невротическая тревога то и дело прорывается через преграды обыкновенного самоутверждения и обнажает такие уровни реальности, которые, как правило, скрыты от глаз.

Однако тогда напрашивается вопрос: не является ли обычное самоутверждение нормального человека даже более ограниченным, чем патологическое самоутверждение невротика, и, в таком случае, не является ли состояние патологической тревоги обыкновенным состоянием человека? Часто говорят о том, что элементы невроза свойственны каждому и что различие между больной душой и здоровой имеет лишь количественный характер. В подтверждение этой теории часто указывают на психосоматический характер большинства заболеваний и на то, что болезнь в какой-то мере присутствует даже в самом здоровом организме. В той мере, в какой психосоматическая корреляция обоснованна, она позволяет сделать вывод о присутствии болезненных элементов и в здоровой душе. Вот в чем вопрос: можно ли выработать понятийно четкое различие между невротическим и нормальным состоянием души, хотя в реальности есть множество промежуточных случаев?

Различие между невротической и здоровой (хотя потенциально тоже невротической) личностью состоит в следующем: невротическая личность, более чуткая к небытию и, следовательно, обладающая более глубокой тревогой, предпочитает фиксированный, но в то же время ограниченный и нереалистический тип самоутверждения. Можно сказать, что самоутверждение такой личности – это замок, в который она удалилась и который при помощи всевозможных средств психологического сопротивления она охраняет от всякого воздействия, будь то воздействие со стороны самой реальности или со стороны психоаналитика. Такое сопротивление не лишено некоторой инстинктивной мудрости. Невротик осознает, что существует опасность возникновения ситуации, в которой его нереалистическое самоутверждение потерпит крах, и тогда "никакое" реалистическое самоутверждение не заменит его. А это грозит либо тем, что у него разовьется новый невроз, использующий более совершенные механизмы защиты, либо тем, о после краха своего ограниченного самоутверждения он впадает в безграничное отчаяние.

В случае обычного самоутверждения нормального человека ситуация совершенно иная Такое самоутверждение тоже фрагментарно. Нормальный человек мужественно справляется с конкретными объектами страха и тем самым предохраняет себя от экстремальных ситуаций. Обычно он не осознает, что небытие и тревога присутствуют в глубине его личности. Однако его фрагментарное самоутверждение не фиксировано и не защищено от неодолимой угрозы тревоги. Обычный человек приспособлен к гораздо более широким областям реальности, чем невротик. Он превосходит невротика в экстенсивности, но ему недостает интенсивности, которая может сделать невротика творческой личностью. Тревога не побуждает нормального человека создавать воображаемые миры. Он утверждает себя в единстве с теми частями реальности, которые ему встречаются и которые не обладают определенными очертаниями. Именно поэтому этот человек по сравнению с невротиком здоров. Невротик болен и нуждается в лечении, ибо он находится в конфликте с реальностью. В таком конфликте реальность, проникающая внутрь воображаемого им мира, огражденного стенами замка, постоянно травмирует его. Ограниченное и фиксированное самоутверждение невротика охраняет его от невыносимого давления тревоги, но в то же время разрушает, обращая его против реальности, а реальность – против него и вновь вызывая невыносимый приступ тревоги. Патологическая тревога, несмотря на ее творческие потенции, болезненна и опасна. От нее можно излечиться, приняв ее в мужество быть, которое одновременно экстенсивно и интенсивно.

Однако самоутверждение нормального человека может стать невротическим: это происходит, когда реальность, к которой он ранее приспособился, изменяется и возникает угроза тому фрагментарному мужеству, которое позволяло ему справляться с привычными объектами страха. Если такое случается – а в критические периоды истории это случается часто, – самоутверждение становится патологическим. Опасности, таящиеся в изменениях, неизвестность грядущего, тьма будущего превращают нормального человека в фанатичного защитника существующего порядка. Он защищает его с той же жестокостью, с какой невротик защищает замок своего воображаемого мира. Он утрачивает относительную открытость к реальности, он испытывает непостижимую глубину тревоги. Но если он оказывается неспособен принять эту тревогу в свое самоутверждение, то его тревога превращается в невроз. Этим объясняется возникновение массовых неврозов: как правило, это происходит на закате эпох (см. предыдущую главу о трех периодах развития тревоги в истории западной цивилизации). В эти периоды экзистенциальная и невротическая тревоги переплетаются до такой степени, что историки и психоаналитики не могут четко их разграничить. Например, в какой момент тревога осуждения, которая лежит в основе аскетизма, становится патологической? Всегда ли тревога демонического имеет невротический или даже психотический характер? В какой мере описание тягот человеческой ситуации у современных экзистенциалистов вызвано невротической тревогой?

ТРЕВОГА, РЕЛИГИЯ И МЕДИЦИНА

Эти вопросы заставляют нас обратиться к проблеме лечения – предмету неутихающих споров между медиками и теологами. Врачи, особенно психотерапевты и психоаналитики, часто настаивают на том, что лечение тревоги – это исключительно их задача, ибо всякая тревога имеет патологическую природу. Лечение направлено на то, чтобы вообще устранить тревогу, ведь тревога – это заболевание, имеющее главным образом психосоматический и лишь иногда чисто психический характер. Любые формы тревоги излечимы, и в силу того, что тревога не имеет онтологической основы, экзистенциальной тревоги не существует. Из этого делается вывод, согласно которому медицинский подход и медицинская помощь – единственный путь к обретению мужества быть; лишь медицина способна излечивать. И хотя число врачей и психотерапевтов, которые отстаивают эту крайнюю позицию, постоянно уменьшается, она важна с теоретической точки зрения. Ведь эта позиция подразумевает определенное понимание человеческой природы, которое ее сторонникам приходится сформулировать в явном виде, вопреки их позитивистской нелюбви к онтологии. Психиатр, который утверждает, что тревога всегда патологична, не может отрицать, что потенциально болезнь присутствует в самой природе человека. Он должен объяснить, почему в каждом человеке есть конечность, сомнение и вина. Психиатр должен, исходя из своей предпосылки, объяснить универсальность тревоги. Он не может обойти вопрос о человеческой природе, потому что в своей профессиональной деятельности не может не проводить различие между здоровьем и болезнью, между экзистенциальной и патологической тревогой. Вот почему врачи и в особенности психотерапевты все больше стремятся сотрудничать с философами и теологами. И вот почему на основе этого сотрудничества возникла практика психологической помощи, которая, как и всякая попытка синтеза, опасна и в то же время очень важна для будущего. Чтобы разработать собственную теорию, медицина нуждается в учении о человеке; но без постоянного сотрудничества со всеми науками, для которых человек – главный предмет изучения, медицина не получит учения о человеке. Цель медицины – помочь человеку решить некоторые из его экзистенциальных проблем, а именно те из них, что обычно называют болезнями. Но медицина не может помочь человеку без постоянного взаимодействия с другими областями знания, цель которых – помочь человеку в его качестве человека. Учения о человеке и помощи человеку основаны на многоплановом взаимодействии. Лишь таким образом возможно понять и актуализировать силу бытия человека, его сущностное самоутверждение, его мужество быть.

Теология и пасторская деятельность сталкиваются с той же проблемой, что теоретическая и практическая медицина. Они предполагают некое учение о человеке и, следовательно, онтологию. Именно поэтому теология на протяжении своей истории почти всегда обращалась за помощью к философии, несмотря на частные возражения против этого со стороны теологов и верующих (эти возражения аналогичны тем, что эмпирическая медицина выдвигает против философов медицины). Порой бегство от философии оказывалось вполне успешным, но в том, что касается учения о человеке, оно было явно неудачным. Таким образом, в своем понимании человеческого существования теология и медицина неизбежно следовали за философией, порой осознанно, порой – нет. Следуя за философией, они сближаются друг с другом, пусть даже в своем понимании человека они движутся в противоположных направлениях. Сегодня и теологи, и врачи понимают это и все, что из этого следует в теории и на практике. Теологи и пасторы стремятся сотрудничать с медиками, в результате чего возникают различные формы стихийного или постоянного взаимодействия. Однако отсутствие онтологического анализа тревоги и четкого различия между экзистенциальной и патологической тревогой не позволяет многим пасторам и теологам, а также врачам и психотерапевтам участвовать в такого рода совместной работе. Если они не видят разницы между экзистенциальной и патологической тревогой, то они не склонны рассматривать невротическую тревогу так же, как они рассматривают соматическое заболевание, а именно как объект медицинской помощи. Но если пастор проповедует предельное мужество (т.е. мужество веры) человеку, который патологически фиксируется на ограниченном самоутверждении, то содержание этой проповеди либо наталкивается на непреклонное сопротивление, либо – что еще хуже – принимается в замок самозащиты и становится еще одним способом избежать встречи с реальностью. Сточки зрения реалистичного самоутверждения религиозное рвение часто приходится воспринимать с некоторым подозрением. Ведь нередко мужество быть, создаваемое религией, есть не более чем желание человека ограничить собственное бытие и закрепить это ограничение властью религии. И даже если религия не подталкивает человека к патологическому самоограничению или не поддерживает такое самоограничение прямо, она способна ограничить открытость человека к реальности, прежде всего к реальности самого себя. Так религия может поддерживать и усиливать потенциально невротическое состояние. Пастор должен осознавать эти опасности и понимать, что в таких случаях нужна помощь врача или психотерапевта.

Из нашего онтологического анализа можно вывести ряд принципов, которые помогут в совместной работе теологов и врачей, имеющих дело с тревогой. Вот основополагающий принцип: экзистенциальная тревога в своих трех главных формах не касается врача в его "качестве" врача, хотя он должен иметь о ней ясное представление; и наоборот, невротическая тревога во всех своих формах не касается пастора в его "качестве" пастора, хотя он должен иметь о ней ясное представление. Духовник ставит вопрос о таком мужестве быть, которое принимает экзистенциальную тревогу в себя. Врач ставит вопрос о таком мужестве быть, которое устраняет невротическую тревогу. Но, как показал наш онтологический анализ, невротическая тревога – это неспособность принять экзистенциальную тревогу на себя. Следовательно, задача духовника включает в себя также и задачу врача. Однако ни одна из этих задач не связана исключительно с теми, кто выполняет ее профессионально. Врач, особенно психотерапевт, косвенным образом может передать пациенту мужество быть и способность принять экзистенциальную тревогу на себя. Поступая таким образом, он не становится духовником и никогда не должен пытаться заменить духовника, но он может способствовать предельному самоутверждению пациента, выполняя тем самым задачу духовника. И наоборот: духовник или кто-либо другой может оказать медицинскую помощь. При этом он не становится врачом, и ни один духовник в своем "качестве" духовника не должен стремиться им стать, хотя он может обладать способностью исцелять как душу, так и тело и содействовать устранению невротической тревоги.

Если применить этот основополагающий принцип к трем главным формам экзистенциальной тревоги, то можно вывести и другие принципы. Тревога судьбы и смерти порождает непатологическое стремление к надежности. Целые области цивилизации служат тому, чтобы обезопасить человека от ударов судьбы и смерти. Человек понимает, что абсолютная и окончательная надежность невозможна. Он также понимает, что жизнь снова и снова требует от него мужества частично или даже целиком отказаться от надежности ради полного самоутверждения. Однако он пытается максимально ограничить власть судьбы и угрозы смерти. Патологическая тревога судьбы и смерти толкает к такой надежности, которая сравнима с надежностью тюремного заключения. Человек, живущий в этой тюрьме, неспособен уйти от надежности, созданной за счет ограничений, которые он сам на себя наложил. Однако эти ограничения не основаны на полноценном осознании реальности. Поэтому надежность невротика нереалистична. Он боится того, чего не следует бояться, и считает надежным то, что ненадежно. Тревога, которую он неспособен принять на себя, порождает образы, не имеющие никакого основания в реальности; однако эта тревога не реагирует на то, чего действительно следует опасаться. Это значит, что человек стремится убежать от частных опасностей, хотя они едва ли реальны, и подавляет в себе осознание неизбежной смерти, хотя это и есть постоянно присутствующая реальность. "Замещенный страх" есть следствие патологической формы тревоги судьбы и смерти.

Та же структура присуща патологическим формам тревоги вины и осуждения. Обычная, экзистенциальная тревога вины побуждает личность к попыткам избежать тревогу (обычно называемую нечистой совестью), избегая вины. Нравственная самодисциплина и обычаи должны создать нравственное совершенство, хотя человек no-прежнему осознает, что эти средства не позволяют устранить несовершенство, которое задано самой экзистенциальной ситуацией человека, его отчуждением от своего истинного бытия. Невротическая тревога стремится к тому же самому, но только ограниченным, фиксированным и нереалистическим способом. Тревожное ощущение собственной вины, страх почувствовать себя осужденным настолько сильны, что делают почти невозможными ответственные решения и любой вид нравственного действия. Но полностью избежать решений и действий невозможно, и поэтому они сводятся к минимуму, однако этот минимум воспринимается как само совершенство, а та сфера, в которой эти решения и действия осуществляются, защищается от любых побуждений выйти за ее пределы. Отрыв от реальности и в этом случае ведет к тому, что сознание вины смещается, становится "замещенным". Невротик, сделавший мораль средством своей самозащиты, видит вину там, где ее нет вовсе, либо там, где она имеет косвенный характер. А осознание реальной вины и то самоосуждение, которое тождественно экзистенциальному самоотчуждению человека, подавляются, ибо мужество, которое могло бы принять их в себя, отсутствует.

Патологические формы тревоги пустоты и отсутствия смысла обнаруживают те же особенности. Экзистенциальная тревога сомнения побуждает личность создавать себе уверенность за счет тех систем смысла, которые опираются на традицию и авторитет. Такие способы создания и сохранения уверенности уменьшают тревогу вопреки тому элементу сомнения, который задан конечной природой человеческой духовности, и вопреки той угрозе отсутствия смысла, которая задана отчуждением человека. Невротическая тревога строит тесный замок уверенности, который можно защищать и который действительно защищается с крайним упорством. В этом замкнутом пространстве способность человека спрашивать не допускается к актуализации; а если возникает опасность ее актуализации за счет вопросов, задаваемых извне, то невротик защищается фанатическим отвержением вопроса. Однако замок не подвергаемой сомнению уверенности построен не на скале реальности. Неспособность невротика к полноте встречи с реальностью делает его сомнения, как и его уверенность, нереалистичными. И его сомнение, и его уверенность – "замещенные", они направлены не туда, куда следует. Невротик сомневается в том, что практически несомненно; он проявляет уверенность там, где уместнее было бы сомневаться. И самое главное, невротик не допускает вопроса о смысле во всем его универсальном и радикальном значении. Конечно, сам этот вопрос – в нем, ибо этот вопрос присутствует в каждом человеке как человеке в условиях экзистенциального отчуждения. Но невротик не может допустить этот вопрос, ведь он не обладает мужеством принять на себя тревогу пустоты или сомнения и отсутствия смысла. Анализ патологической тревоги в ее соотношении с экзистенциальной тревогой выявил следующие принципы:

  • Экзистенциальная тревога имеет онтологический характер, ее невозможно устранить, а мужество быть должно принять ее на себя.
  • Патологическая тревога есть следствие неудачной попытки Я принять тревогу на себя.
  • Патологическая тревога ведет к самоутверждению, имеющему ограниченную, фиксированную и нереалистическую основу, и к вынужденной защите этой основы.
  • Патологическая тревога, соотносясь с тревогой судьбы и смерти, порождает нереалистическую надежность; соотносясь с тревогой вины и осуждения – нереалистическое совершенство; соотносясь с тревогой сомнения и отсутствия смысла – нереалистическую уверенность.
  • Патологическая тревога, если она диагностирована, становится объектом врачебной помощи, экзистенциальная тревога – объект помощи духовника. Нельзя сказать, что врач или священник действует только строго в соответствии со своей профессиональной функцией: пастор может оказаться целителем, а психотерапевт – духовником, и каждый человек может стать и тем и другим для своего "ближнего". Однако не следует смешивать эти две функции, а членам этих профессий не следует пытаться подменить друг друга. Их общая задача – помочь людям достичь полного самоутверждения, обрести мужество быть.
  • ВИТАЛЬНОСТЬ И МУЖЕСТВО

    Тревога и мужество имеют психосоматический характер. Они одновременно биологические и психологические явления. Можно сказать, что с биологической точки зрения страх и тревога выполняют охранительные функции, указывая живому существу на угрозу небытия, вызывая в нем защитную реакцию и побуждая его сопротивляться. Страх и тревогу следует рассматривать как выражение того, что можно было бы назвать "самоутверждением на страже". Конечное существо, лишенное предупреждающего страха и понуждающей тревоги, не могло бы существовать. Стало быть, мужество это готовность принять на себя отрицания, о которых предупреждает страх, во имя более полного утверждения. Биологическое самоутверждение предполагает приятие нужды, тягот, ненадежности, страдания, возможного разрушения. Без такого самоутверждения невозможно ни сохранить, ни приумножить жизнь. Чем большей витальной силой обладает существо, тем более оно способно утверждать себя вопреки тем опасностям, о которых предупреждают страх и тревога. Однако если бы мужество не замечало этих предостережений и побуждало к действиям, прямо ведущим к саморазрушению, оно вступало бы в противоречие с биологической функцией страха и тревоги. Вот в чем истина учения Аристотеля о мужестве как о середине между трусостью и безрассудством. Для биологического самоутверждения необходимо равновесие между мужеством и страхом. Такое равновесие свойственно всем живым существам, обладающим способностью к самосохранению и развитию. Если предостережения страха остаются неуслышанными или если мужество в живом существе иссякнет, то сама жизнь гаснет. Стремление к надежности, совершенству и уверенности, о котором мы уже упоминали, есть биологическая необходимость. Однако это влечение становится биологически разрушительным, если человек не идет на риск ненадежности, несовершенства и неуверенности. И наоборот, риск, имеющий реалистическое основание в человеке и его мире, биологически необходим, в то время как без такого основания он ведет к саморазрушению. Следовательно, жизнь включает в себя страх и мужество в качестве элементов жизненного процесса, находящихся в состоянии подвижного, но в сущности устойчивого равновесия. До тех пор пока жизнь обладает таким равновесием, она способна сопротивляться небытию. Неуравновешенный страх и неуравновешенное мужество разрушают жизнь, сохранение и приумножение которой есть цель равновесия между страхом и мужеством.

    Жизненный процесс, которому свойственно такое равновесие, а вместе с ним и сила бытия, обладает тем, что на языке биологии называется витальностью, т.е. способностью к жизни. Следовательно, настоящее мужество, как и настоящий страх, необходимо понимать как выражение совершенной витальности. Мужество быть – это функция витальности. Ослабление витальности влечет за собой ослабление мужества. Укрепить витальность – значит укрепить мужество быть. Невротическим индивидам и невротическим временам недостает витальности. Их биологическая субстанция распалась. Они утратили способность к полному самоутверждению, к мужеству быть. Это происходит или не происходит в результате биологических процессов и называется биологической судьбой. Эпохи ослабленного мужества быть суть эпохи биологической слабости у индивида и в истории. Три главные эпохи неуравновешенной тревоги – это эпохи ограниченной витальности; они наступают всякий раз в конце исторического периода, и лишь возникновение витально сильных групп, вытесняющих группы с распавшейся витальностью, способствует преодолению этих эпох.

    До сих пор мы пользовались биологической аргументацией, не подвергая ее критике. Теперь мы должны проверить ее обоснованность. Прежде всего возникает вопрос о различии между страхом и тревогой, о чем мы уже говорили ранее. Нет сомнений в том, что страх, направленный на определенный объект, предупреждает об угрозе небытия и побуждает принять меры к защите и сопротивлению. Такова его биологическая функция. Но тогда следует спросить: можно ли то же самое утверждать о тревоге? Наша биологическая аргументация использовала главным образом понятие страха и лишь в исключительных случаях – понятие тревоги. И это не случайно. Ведь с точки зрения биологии тревога выполняет скорее разрушительные, нежели защитные функции. Что касается страха, то он сам способен породить средства, позволяющие справиться с объектами страха, а тревога не способна на это, так как у нее нет никакого объекта. Как уже говорилось, жизнь стремится преобразовать тревогу в страхи, а это свидетельствует о том, что тревога биологически бесполезна и ее невозможно объяснить с точки зрения защиты жизни. Напротив, тревога порождает такие типы поведения, которые ставят жизнь под угрозу. Таким образом тревога в силу самой своей природы превосходит биологические объяснения.

    А теперь необходимо рассмотреть понятие витальности. Значение витальности стало серьезной проблемой после того, как фашизм и нацизм перенесли теоретическое акцентирование "витальности" в политические системы, которые во имя витальности попытались уничтожить основные ценности западной цивилизации. В платоновском диалоге "Лахет" вопрос о связи мужества и витальности оборачивается вопросом о том, обладают ли мужеством животные. Многое свидетельствует в пользу этого: в животном мире хорошо развито равновесие между страхом и мужеством. Страх предостерегает животных, однако в особых условиях они забывают страх, они принимают боль и гибель ради тех, кто составляет часть их собственного самоутверждения, например, ради своего потомства или своего стада. Но вопреки столь очевидным фактам Платон отвергает мысль о том, что животным свойственно мужество. И это естественно, ибо если мужество есть знание о том, когда следует опасаться, а когда дерзать, то оно неотделимо от человека как от разумного существа.

    Витальность, жизненная сила находится во взаимосвязи с тем видом жизни, которому она дает силу. Так, силу человеческой жизни невозможно отделить от того, что средневековые философы называли "интенциональностью", – отношением к смыслам. Витальность человека сильна настолько, насколько сильна его интенциональность; и наоборот: они взаимозависимы. Это делает человека наиболее витальным из всех живых существ. Он способен трансцендировать любую заданную ситуацию, а эта способность побуждает его к выходу за собственные пределы, к творчеству. Витальность – это сила, позволяющая человеку творить за пределами самого себя, не утрачивая при этом самого себя. Чем большей творческой силой обладает живое существо, тем большей витальностью оно обладает. Творимый человеком мир техники есть наиболее выдающееся выражение человеческой витальности в ее бесконечном превосходстве над животной витальностью. Лишь человек обладает совершенной витальностью, ибо лишь он обладает совершенной интенциональностью.

    Мы определили интенциональность как "направленность на осмысленные содержания". Человек живет "внутри" смыслов, внутри того, что имеет логическую, эстетическую, этическую, религиозную значимость. Его субъективность насыщена объективностью. В каждой встрече человека с реальностью присутствуют структуры его Я и мира в их взаимозависимости. С наибольшей силой это выражается в языке: язык дает человеку возможность отвлекаться от конкретно данного, а затем возвращаться к нему, толковать и преобразовывать его. Наиболее витальное существо – это существо, которое обладает словом и которое силой слова высвобождается из-под гнета заданности. В каждой встрече с реальностью человек находится уже за пределами этой встречи. Он знает об этой встрече, он сравнивает ее с другими, его привлекают новые возможности, он смотрит в будущее и помнит прошлое. Такова его свобода, в этой свободе и состоит его жизненная сила. Свобода – источник его витальности.

    Если взаимосвязь витальности и интенциональности понята правильно, то биологическую интерпретацию мужества можно допустить в пределах ее применимости. Разумеется, мужество – это функция витальности, однако витальность невозможно отделить от целостности человека, от его языка, от его способности к творчеству, от его духовной жизни, от его предельного интереса. Одним из печальных последствий интеллектуализации духовной жизни человека стала утрата понятия "дух" и замена его "умом" или "интеллектом"; по той же причине элемент витальности, присутствующий в "духе", был обособлен и истолкован как независимая биологическая сила. Человека расчленили на бескровный интеллект и бессмысленную витальность. Связующая их одухотворенная душа, в которой сливаются воедино витальность и интенциональность, была забыта. А в итоге всего этого редуктивному натурализму легко удалось вывести самоутверждение и мужество из чисто биологической витальности. Но в человеке нет ничего "чисто биологического", так же как нет ничего "чисто духовного". Каждая его клеточка соучаствует в его свободе и духовности, и каждый акт его духовного творчества питается его витальной динамикой.

    Это единство постулировалось в греческом слове "arete". Его можно было бы перевести как "добродетель", если бы мы отвлеклись от моралистических оттенков слова "добродетель". Значение этого греческого слова сочетает в себе мощь и достоинство, силу бытия и исполненность смыслом. "Aretes" ("добродетельный") – носитель высоких достоинств, предельным испытанием его "arete" становится готовность принести себя в жертву ради "arete". Его мужество выражает его интенциональность в той же мере, в какой оно выражает его витальность. Именно духовно оформившаяся витальность делает его "aretes". За этим словоупотреблением стоит античное представление о том, что мужество благородно. Образцом мужественного человека становится не расточающий себя варвар, витальность которого нельзя назвать до конца человеческой, но образованный грек, который знает, что такое тревога небытия, потому что он понимает ценность бытия. Можно добавить, что латинское слово "virtus" и его производные "virtu" итальянского Возрождения и "virtue" английского Возрождения имеют сходный с "arete" смысл. Эти слова обозначают качество тех, кто объединяет в себе мужскую стойкость ("virtus") и нравственное благородство. Союз витальности и интенциональности создает такой идеал человеческого совершенства, который в равной мере далек от варварства и от морализма.

    Эти доводы показывают, что биологическая аргументация уступает классическому античному пониманию мужества. Витализм, т.е. разграничение витального и интенционального, неизбежно восстанавливает варварство в качестве идеала мужества. И хотя это разграничение осуществляется во имя науки, оно – как правило, вопреки намерению сторонников натурализма – выражает догуманистическую позицию и может, если за дело возьмутся демагоги, породить варварский идеал мужества, который обнаруживается в фашизме и нацизме. Так называемая "чистая" витальность в человеке никогда не бывает чистой, она всегда искажена, потому что жизненная сила человека – это его свобода и духовность, в которой соединяются витальность и интенциональность.

    Есть и еще одна сторона биологической интерпретации мужества, которую тоже необходимо оценить. Я имею в виду вопрос о происхождении мужества быть и тот ответ, который предлагает на него биологизм. Биологизм говорит: мужество быть происходит из витальной силы, которая есть естественный дар и обусловлена биологической судьбой. Этот ответ напоминает ответы, которые дали античность и средневековье, считавшие сочетание биологической и исторической судьбы, т.е. аристократическое происхождение, благоприятным условием для развития мужества. В обоих случаях мужество есть возможность, которая зависит не от силы воли или прозрения, но от дара, который предшествует действию. Трагическое мировоззрение древних греков и современный детерминистский натурализм сходятся в следующем: способность к "самоутверждению вопреки", т.е. к мужеству быть есть дело судьбы. Это не исключает нравственной оценки, но исключает моралистическую оценку мужества; мужество быть нельзя предписать и его невозможно проявить, повинуясь предписанию. Если воспользоваться религиозным языком, то можно сказать: мужество быть есть дело благодати. Натурализм, как это часто бывает в истории мысли, проложил дорогу новому пониманию благодати, в то время как идеализм препятствовал такому пониманию. С этой точки зрения биологическая интерпретация мужества становится очень важной, ее следует принять всерьез, и прежде всего при этическом анализе. Это надо сделать, невзирая на все те искаженные представления о витальности, которые характерны для биологического и политического витализма. Благодать – вот элемент истины в виталистском подходе к этике. Мужество как благодать – это и итог, и вопрос.