Параноидная психопатия

Параноидное расстройство личности



Параноидное расстройство личности – расстройство личности, для которого характерны злопамятность, излишняя подозрительность, склонность воспринимать нейтральные действия окружающих как унижающие или угрожающие.

Оглавление:

Устойчивый бред и галлюцинации отсутствуют. Возможно развитие сверхценных идей. Параноидное расстройство личности возникает в детском возрасте, полная клиническая картина обычно формируется послелет, симптоматика сохраняется на протяжении всей жизни. Диагноз устанавливается на основании беседы с больным и анамнеза жизни. Лечение – психотерапия, в ряде случаев в сочетании с медикаментозной терапией.

Параноидное расстройство личности

Параноидное расстройство личности (параноидная психопатия, расстройство личности паранойяльного типа, расстройство личности параноидного типа) – тип организации личности, характеризующийся постоянным недовольством другими людьми, злопамятностью, подозрительностью, тенденцией интерпретировать дружелюбные или нейтральные действия окружающих, как неуважение или угрозу причинения вреда. Точные данные о распространенности отсутствуют. Установлено, что параноидное расстройство личности чаще встречается в семьях больных шизофренией, а также у лиц, которым в детстве приходилось сталкиваться с существенными коммуникативными ограничениями: у глухих, эмигрантов, представителей национальных меньшинств, людей, выросших при тоталитарном режиме и т. д. Женщины страдают реже мужчин. Лечение осуществляют специалисты в области психиатрии и психотерапии.

Причины параноидного расстройства личности

Точные причины возникновения параноидной психопатии пока не выяснены. Существует несколько теорий, объясняющих развитие данного расстройства. Сторонники эволюционной теории утверждают, что подозрительность является устойчивым паттерном поведения, способствующим выживанию и присущим всем представителям животного мира. У людей этот паттерн поведения выражается в концепции «выживает сильнейший». Чрезмерная акцентуация на данной концепции создает картину мира, жестко поделенную на «черное» и «белое», «своих» и «чужих» и в своем крайнем проявлении становится основой параноидного расстройства личности.

Последователи наследственной теории указывают на генетическую предрасположенность к развитию расстройства. Исследования близнецов свидетельствуют, что параноидная организация личности оказывается в одинаковой степени выраженной у обоих братьев или сестер, однако механизм наследования параноидальных черт пока не установлен. Психоаналитики считают, что параноидное расстройство личности возникает вследствие определенных условий жизни в раннем детстве. Специалисты отмечают, что данная патология чаще выявляется у людей, которые в детстве подвергались унижениям и физическим наказаниям, росли в условиях излишней требовательности или гиперопеки. Причиной развития параноидной психопатии, согласно концепции психоаналитиков, является подорванное доверие к родителям, которое со временем трансформируется в отсутствие доверия к миру в целом.



Симптомы параноидного расстройства личности

Первые признаки параноидной психопатии выявляются уже в детском возрасте. Характерно стереотипное мышление, излишняя подозрительность и прямолинейность, устойчивая переоценка своих способностей и возможностей. Дети с этим расстройством проявляют пренебрежение к интересам и чувствам других людей, часто конфликтуют со сверстниками, отличаются обидчивостью, злопамятностью и мстительностью. С возрастом перечисленные черты характера усиливаются. Полная клиническая картина параноидного расстройства личности, как правило, формируется в начале третьего десятилетия жизни.

Отличительными чертами параноидной психопатии у взрослых являются выраженная ригидность психики, устойчивое черно-белое мышление, постоянная, ярко выраженная склонность рассматривать нейтральные или дружелюбные действия других людей как потенциально враждебные, представляющие угрозу для психологического, физического или эмоционального состояния пациента. Больной с параноидным расстройством личности предполагает, что окружающие так или иначе хотят его эксплуатировать, пытаются воспользоваться его имуществом, поведением и результатами труда в своих интересах. Он склонен к ревности, постоянно сомневается в верности партнера и надежности друзей.

Нейтральные слова или события кажутся пациенту с параноидным расстройством личности наполненными скрытым смыслом. Например, больной может считать, что дети соседей сверху громко топают, потому что их родители специально провоцируют детей на такое поведение, чтобы испортить ему настроение и создать невыносимые условия для жизни. Еще одним характерным признаком параноидного расстройства личности является чрезмерная чувствительность к высокомерию, причинению ущерба или оскорблениям со стороны других людей.

Пациенты не способны прощать подобные действия, даже если ущерб был нанесен ненамеренно и другая сторона искренне раскаивается в своем поступке. Вымышленный или реальный ущерб (даже минимальный) нередко становится причиной затяжных конфликтов и длительной вражды. Неуважительное отношение (или поведение, которое больные с параноидным расстройством личности принимают за неуважительное отношение) провоцирует бурные вспышки гнева, немедленную контратаку или обдумывание планов мести. Из-за повышенной подозрительности пациенты не склонны делиться с окружающими своими чувствами или намерениями, поскольку опасаются, что любая информация может быть использована против них.

Больные с параноидным расстройством личности склонны к предрассудкам. Они приписывают окружающим отрицательные намерения, подозревают их во всех смертных грехах и активно ищут в поведении других людей подтверждения собственных фантазий. Благодаря предвзятому подходу к отбору информации и способности не замечать того, что не укладывается в их представление о мире, пациентам с параноидным расстройством личности удается построить внешне логичную, непротиворечивую картину происходящего, которая не имеет ничего общего с реальностью, но убеждает больных (а при поверхностном рассмотрении – и окружающих) в собственной рациональности и объективности.

При параноидном расстройстве личности наблюдается скудость и ограниченность эмоционального репертуара. Эмоции сильные, но однообразные, преобладает гнев, раздражение, возмущение, недовольство и разочарование. Эмпатия, отзывчивость, чувство юмора и способность к установлению теплых доверительных отношений слабо выражены или отсутствуют. Больные параноидным расстройством личности с презрением относятся к любому проявлению слабости, восхищаются силой и властью. Наблюдается формирование сверхценных идей, в том числе – идей ревности, сутяжничества и изобретательства. Отмечается склонность к фанатизму.



Различают два варианта параноидного расстройства личности: экспансивный и сенситивный. Пациенты с экспансивной параноидальной психопатией – напористые, активные, агрессивные с лидерскими задатками. Они легко вступают в конфликты, склонны к открытому давлению, открыто обвиняют окружающих в неблаговидном поведении, но не признают собственных недостатков. Больные с сенситивным параноидным расстройством личности – замкнутые, обидчивые, мнительные, самокритичные, честолюбивые, нередко страдающие от чувства собственной неполноценности. Они реже вступают в открытые конфликты, склонны занимать позицию жертвы. Причиной нарушения самооценки и разногласий с другими людьми становятся завышенные требования, которые пациенты предъявляют как к себе, так и к окружающим.

Диагностика параноидного расстройства личности

Диагноз параноидная психопатия устанавливается при выявлении характерных личностных особенностей, сохраняющихся на протяжении всей жизни. Диагностическими критериями данного расстройства являются устойчивое дезадаптивное поведение, переживания, связанные с якобы угрожающими действиями и намерениями других людей, стереотипное мышление и поведение, а также склонность к образованию сверхценных идей. В процессе диагностики параноидного расстройства личности психиатр обращает внимание на неэффективное применение нормальных защитных механизмов (проекции, отрицания), активное использование проективной идентификации и реактивного формирования.

Дифференциальную диагностику осуществляют с шизофренией параноидного типа и бредовым расстройством. Отличительной особенностью параноидного расстройства личности является отсутствие галлюцинаторных и бредовых расстройств при устойчивой тенденции к необоснованной интерпретации поведения других людей, как унижающего или угрожающего. Кроме того, параноидную психопатию иногда приходится различать с последствиями алкоголизма, наркомании, ЧМТ и органических поражений головного мозга.

Лечение параноидного расстройства личности

Основным методом лечения параноидной психопатии является психотерапия. Используется психоаналитическая терапия, глубинная психотерапия Юнга, поведенческая терапия и другие методики. Формирование альянса между психотерапевтом и пациентом занимает много времени и сопряжено с серьезными трудностями, обусловленными подозрительностью и недоверчивостью пациента, страдающего параноидным расстройством личности. После установления достаточно доверительных отношений психотерапевт в зависимости от выбранной методики помогает больному принять свои чувства, проецируемые на окружающих, или выработать более эффективные стереотипы поведения в сложных ситуациях.

Из-за повышенной подозрительности пациенты с параноидным расстройством личности негативно воспринимают назначение лекарственных препаратов, не выполняют назначения врача или сообщают о недостаточной эффективности медикаментозной терапии. Лекарственные средства обычно назначают короткими курсами при ухудшении психического состояния. При тревожной ажитации используют транквилизаторы, при нарушениях сна – снотворные препараты, при бредоподобных идеях – антипсихотики. Прогноз при параноидном расстройстве личности относительно неблагоприятный. С возрастом ригидность мышления усугубляется, параноидальные идеи становятся более выраженными, однако при адекватной длительной терапии возможна достаточно устойчивая компенсация.



Параноидное расстройство личности (паранойяльная психопатия)

Параноидное расстройство личности (паранойяльная психопатия) – аномалия характера, проявляющаяся формированием сверценных идей, оказывающих огромнейшее влияние на поведение человека. Людей, страдающих подобным расстройством, называют параноиками.

Данное личностное расстройство накладывает неизгладимый след на личность человека, на его поведения, взаимоотношения с другими людьми, приводя ко множеству проблем.

Отличительные особенности

Основные признаки параноидного расстройства личности – сконцентрированность на своих сверхценных идеях, эгоизм, чрезмерное самомнение и постоянное самодовольство. Такой человек всегда зацикливается на неприятных эмоциональных переживаниях, особенно связанных с проблемами межличностных отношений, отличается злопамятностью и неуживчивостью в коллективе.

Всех людей параноик оценивает только по тому, как они относятся к нему самому, к его мнению, к его деятельности. Если человек доброжелательно к нему относится, положительно оценивает его деятельность, то он хороший, заслуживает внимания. Равнодушие (или еще хуже – не согласие) не приемлемы, он просто не прощает таких людей, мстит им, считает их своими злейшими врагами.

Параноики – это люди особого склада, лишенные чувства юмора, своенравные, капризные, раздражительные. У них всегда эмоции берут верх над логикой и рассудком. С другой стороны им свойственна аккуратность, добросовестность, нетерпимость к несправедливости. Такие люди отличаются повышенной чувствительностью к неудачам, они буквально застревают на них и постоянно считают кого-то другого виноватым в своих проблемах (как правило, родственников или сослуживцев).



Такие люди переоценивают свои способности и возможности. Они всегда и во всем ищут скрытый «подтекст». Им не свойственно менять свои интересы и увлечения, в своих суждениях такие люди прямолинейны и жестки. Если какие-то факты не совпадают с их концепцией, они их просто игнорируют. Если же, наоборот, подтверждают их мнение, тогда они фиксируются на этих доводах.

Люди, имеющие параноидное расстройство личности, имеют много общего с лицами, страдающими шизоидной психопатией: так же настойчивы, сконцентрированы на выбранной ими узкой деятельности, имеют незрелую фантазию. Вот только параноика всегда отличает его повышенная деятельность, активность, определенность, формирование сверхценных идей.

В подростковом возрасте данная психопатия практические не встречается. «Расцвет» расстройства личности приходится налет.

Интересы параноика

Политика, искусство, кинематография, литература могут интересовать параноика, но только при одном условии – он этим занимается. Тогда этот вопрос принимает для него особую значимость и ценность. Он его детально изучает, считает себя крупнейшим специалистом в этом направлении. Во всех остальных случаях что-либо интересное для параноика во всех этих отраслях отсутствует.

Сверхценные идеи

Самая важная сверхценная идея параноика – мысль об особом значении его собственной личности. Он просто убежден в своем превосходстве. Его интересует только то, что касается его личности. Все остальное вообще не важно. Также паранойяльное расстройство личности может проявляться сверхценными идеями реформаторства, изобретательства, преследования, ревности и другими.



Важным симптомом параноидного расстройства личности является то, что сверхценные идеи приобретают для параноиков особую значимость, занимают лидирующее положение в их сознании, эмоционально насыщены. Такие идеи даже могут достигать степени слепого фанатизма. При попытках окружающих разубедить параноика, корректировать ошибки, он с негодованием обвиняет их в предательстве или злом умысле.

Влияние паранойяльной психопатии на мышление

Мышление параноика отличается от мышления обыкновенного человека. По ряду признаков оно сходно с детским. Все, что касается его самого (параноика), никогда не может оцениваться объективно, всегда имеет эмоциональную субъективную окраску. Согласно его мнению, правильным является только то что хочется и нравится ему.

Параноики постоянно возвращаются к одним и тем же мыслям, все свои доводы строят на сверхценных идеях. Они не оценивают, не видят ложности своих суждений вследствие ослепления эмоциями и в силу слабости критики.

Взаимоотношения с другими людьми

Данное расстройство личности накладывается свой отпечаток на взаимоотношения с другими людьми. Крайний эгоизм и самомнение, свойственные им, не способствуют установлению симпатии, хороших отношений с окружающими. Они всегда к другим людям относятся бесцеременно, считают их только средством для достижения своих собственных целей.

Причины конфликтов с окружающими

Если со стороны других людей они почувствуют несогласие или сопротивление, тогда сразу переходят в нападение, отражают воображаемые обиды, при этом наносят гораздо большие обиды и вред. Практически всегда параноики являются инициаторами конфликтов, хотя сами стараются себя выдать за несправедливо обиженных.

Всякий, кто позволяет себе поступать не так, как хочет параноик, становится его врагом. Еще одна причина для появления враждебного отношения – факт непризнания со стороны окружающих его превосходства и дарований.

Люди, страдающие паранойяльной психопатией, выискивают в каждой мелочи, в каждом поступке оскорбление их личности, нарушение их прав. Они не доверяют друзьям, партнерам, многих считают «врагами». Эти люди злопамятны, они не прощают, не забывают ни одной мелочи. По сути, такие люди являются глубоко несчастными, ведь они не могут выстроить нормальные отношения с другими людьми, в жизни терпят одни разочарования. Хотя в своих несчастьях они обвиняют окружающих, изо всех сил стараются им отомстить.

Конфликтовать с параноиком очень трудно

Ведь такие люди отличаются способностью к длительному волевому напряжению. В своей деятельности они упрямы и настойчивы, а также чрезвычайно сосредоточены.

Как себя правильно вести, чтобы сохранить работу и хорошие взаимоотношения с руководителем, страдающим параноидной психопатией или другими расстройствами личности, вы можете прочитать в статье «Начальник-психопат«.

Классификация

В зависимости от тематики сверхценных идей выделяют следующие типы параноических личностей:



Выделяют 2 крайних варианта параноидной психопатии:

  • Экспансивный – такие люди активные, сильные, их отличает вызывающее поведение, они часто склонны к проявлениям гнева и тяготеют к сутяжничеству;
  • Сенситивный – эти люди слабые, пассивные, отличаются обидчивостью и скрытностью.

Экспансивные параноические личности с детских лет лживы, мстительны, постоянно жалуются на окружающих, замечают мельчайшие недостатки у других, но у себя не признают никаких изъянов. Экспансивные психопаты склонны к конфликтам, среди них - патологические ревнивцы, сутяги. Такие люди убеждены, что лишь они владеют конкретной специальностью, все понимают в совершенстве. Их отличает постоянно повышенное настроение, они подвижны, суетливы, не знают, что такое усталость.

Сенситивные параноики, наоборот, робкие, застенчивые, мнительные, честолюбивые, но склонные к самоанализу и самокритике. Для них характерно повышенное чувство собственного достоинства и осознание собственной неполноценности. Поэтому они постоянно страдают различными комплексами (профессиональной несостоятельностью, сексуальными комплексами), так как установленные ими самими стандарты гораздо выше их собственных возможностей.

Крайняя степень расстройства

Если параноидное расстройство личности переходит в стадию декомпенсации, то на смену сверхценным идеям приходит бред – ложные суждения и умозаключения, овладевающие сознанием больного и не поддающиеся разубеждению. Именно поэтому на базе данного расстройства личности чаще всего формируются различные варианты психогенного паранойяльного бредообразования с преобладанием идей ревности, преследования, сутяжного или ипохондрического характера. При развитии подобных симптомов необходимо лечение психопатии.

Профессиональная самореализация

Параноидная психопатия способствует профессиональной реализации. Такие люди могут быть ценными сотрудниками, ведь в выбранном ими узком поприще они будут работать со свойственным им педантизмом, упорством, аккуратностью и систематичностью, не отвлекаясь на посторонние интересы. Однако все это заканчивается, стоит начаться стадии открытой вражды с окружающими, тогда все свои силы параноики кидают на борьбу с вымышленными врагами.

Клинические варианты психопатии. Паранойяльные психопатии

В основу настоящего текста положен подход к описанию психопатий П.Б.Ганнушкина. П.Б.Ганнушкин, как известно, предпочитал разграничивать группы психопатий. Образующие эти группы конкретные варианты психопатий наряду с общими признаками имеют и некоторые частные клинические особенности.



Группа паранойяльных (параноидных) психопатий. Общими признаками параноиков являются непомерный эгоцентризм, чрезмерное и необремененное особыми достоинствами самолюбие, враждебное отношение к людям, склонность к активным или пассивным агрессивным действиям, отсутствие альтруистических побуждений и обеднение высших чувств. Преобладают потребность в личной безопасности и стремление жестко контролировать происходящее вокруг. За этим, вероятно, скрывается глубинная неуверенность в себе и своей способности отражать угрозы своему Я.

Уровень мотивации снижен; во всяком случае, пациентам чужды высокие идеалы и ценности, из этого вытекают отсутствие напряженной борьбы мотивов, а также та легкость, с какой принимаются решения. Преобладает внутренняя мотивация: наказания, поощрения, реальные достижения мало что значат. Удовлетворение приносит лишь иллюзия собственной безопасности. Отрыв от реальности и погоня за призраком безопасности препятствуют пациентам изменить свое поведение, даже если они этого хотят. Между тем своим поведением пациенты лишь увеличивают угрозу личному благополучию. Обычно пациенты неспособны добиться существенных успехов в основных сферах жизнедеятельности, если понимать под последними любовь, дружбу, труд, семью и творчество. Опишем следующие варианты данной группы психопатии.

Экспансивные параноики — «идейные борцы» или «борцы за справедливость», наиболее важным или самым значительным такие пациенты считают то, что делают или сделали они сами: любое, даже рутинное занятие, предложенное ими новшество, что-то написанное ими, тот или иной взгляд на случившееся или происходящее, какая-то идея переустройства и т. д. Например, художник «творит», приклеивая к кускам ржавого железа кусочки разных минералов, и при этом считает свои поделки шедеврами искусства, о которых другие люди просто обязаны знать, если хотят считать себя культурными членами общества.

Главным убеждением пациентов является то, что они исключительные, выдающиеся личности, нередко считают себя «непризнанными гениями», чего окружающие не в силах понять или не желают принять. Пациенты искренне считают, что их окружают «серые», «ординарные» натуры, «бездари», «безликая толпа», что им «завидуют», «не дают ходу», «замалчивают», хотят воспользоваться плодами их бесценной деятельности. Сопротивление окружающих озлобляет, ожесточает пациентов, негодуя, они встают на путь бескомпромиссной борьбы за правое дело, т. е. за свое призвание и «достойное» место в обществе. Обладая неиссякаемой энергией, даром убеждения и спекулируя на чувствах униженных людей, пациенты способны сплотить вокруг себя немало почитателей и в глазах последних становятся чуть ли не харизматическими личностями, которые сражаются за интересы «народа». Если пациенты не встречают должного отпора, они празднуют и победы.

Если они терпят поражение, то это только добавляет им сил и решимости продолжать борьбу, не гнушаясь никакими средствами. Другие параноики, помельче, выбирают полем сражения судебные инстанции, пытаясь удовлетворить свои притязания посредством упорной сутяжной активности или подавая бесчисленные жалобы в различные инстанции, превращаясь в сутяг (лиц, инициирующих один судебный процесс за другим) или кверулянтов (постоянно жалующихся). Преградить путь воинствующим параноикам могут, пожалуй, только психиатры. Пока параноик не встал «на тропу войны», он со свойственным ему упорством, систематичностью, аккуратностью и педантизмом может успешно работать на каком-либо избранном узком поприще.



Иллюстрация. К., 45 лет, кинорежиссер, «решил оставить столицу и поработать в провинции», где он «мог бы полностью отдаться творчеству». В первые же дни пребывания на новом месте заявил, что местная киностудия «гонит халтуру», специалисты «ни на что не способны», а руководство «никуда не годится», и он, имея далеко идущие творческие замыслы, «наведет здесь порядок».

После того как его творческие проекты подвергли сомнениям, а также отказали в квартире вне очереди, он почувствовал себя оскорбленным: «меня унизили», «решили смешать с грязью». «Как уважающий и знающий себе цену человек, я не мог оставить это без последствий». Гнев обрушился в первую очередь на руководство студии. «Я сказал им, что у них только один выбор: я или они». Пациент стал на планерках выступать с резкой критикой планов работы, позволяя себе острые язвительные замечания, создавал крайне нервозную обстановку с перепалками и выпадами против себя. Тщательно записывал выступления оппонентов, а затем начал писать многочисленные жалобы в различные инстанции. Перессорил коллектив, рассказывая, кто и как о ком-то отзывался. Организовал группу поддержки из лиц, не довольных руководством, выступая уже от имени «трудящихся». На студию посыпались бесконечные проверки, люди стали увольняться, попадать в больницы.

В итоге работа студии фактически прекратилась, превратившись в выяснение отношений. Наконец спустя два года последовало обращение за помощью к психиатрам. Чтобы доказать, что он здоров, пациент добровольно согласился на обследование. В беседах с врачом и на консилиуме держался высокомерно, считал, что он в происшедшем был абсолютно прав. Обнаружил блестящие способности к демагогии. Часто вступал в споры, отвечал вопросами, требовал письменных доказательств того, что он нездоров. Говорил, что «вся ваша психиатрия построена на песке», «Я поеду в другой город, и там напишут, что надо мне, а потом, в суде выясним, кто из нас прав». Грозился лишить врачей дипломов. Был в приподнятом, «боевом» настроении, многоречив, категоричен в суждениях, возмущался несправедливостью, обвинял всех в круговой поруке: «Это же сговор, дураку ясно». «Я не оставлю это без последствий, вы долго будете меня помнить». Горд тем, что «разворошил еще одну кучу дерьма». Выяснилось, что ранее пациент сменил около 10 мест работы, где происходило подобное описанному здесь.

Сенситивные параноики — самовлюбленные эгоисты, постоянно центрированные на ощущении своей неполноценности, обычно сильно преувеличенной. Обнаруживают сенситивные идеи отношения, избегают общения, часто одиноки, с трудом работают в коллективе, склонны к перемене мест работы и жительства в поисках прибежища, где они чувствуют себя более или менее комфортно. В общении предпочитают лиц с разными недостатками, в такой среде могут вести себя покровительственно и даже высокомерно. Несчастья других людей встречают со злорадством. К благополучным людям завистливы, мелочно и скрытно мстительны, недоброжелательны, как бы обвиняя их в своих бедах.

Собственные несчастья переживают тяжело, считают несправедливой судьбу, ожесточаются или могут решиться на самоубийство. Если страдают инфекционными болезнями, могут сознательно распространять вокруг себя инфекцию, чтобы заразить других людей. Склонны к фантазиям, воображая себя уверенными, преуспевающими и известными людьми. Неспособны отрешиться от чувства своей ущербности и найти себя в деле, в котором могли бы реализовать свои способности.



Агрессивные параноики — параноики неполноценности. Это нарциссы, считающие, что окружающие отвергают их, презирая за какие-нибудь недостатки. Ответом за такую мнимую враждебность становится ненависть к окружающим, потребность мщения, желание причинять им боль и страдания, чтобы почувствовать свою власть над ними. Такие пациенты охотно смотрят фильмы и читают тексты с жестокими и кровавыми сценами, предаются фантазиям насильственного и садистического содержания, ощущая себя некими суперменами и получая викарное удовольствие. Виртуальные и воображаемые агрессивные переживания постепенно присваиваются, интернализуются. Рано или поздно наступает смена идентичности: мучительное осознание своей неполноценности трансформируется в борьбу за свое превосходство, за власть над людьми, утверждаемую посредством насилия. Жажда власти особенно легко удовлетворяется актами агрессии, направленными на людей слабых и беззащитных, на детей, женщин, больных и стариков.

Поскольку в сознании многих людей существует убеждение, что сексуальный акт есть символ торжества силы и власти, агрессивные параноики нередко становятся насильниками, причем иногда серийными. Ощущение своего всесилия и могущества часто достигается мучительством или убийством без сексуального надругательства. Так, по сообщениям СМИ, два брата совершили убийство более 150 женщин, при этом они не грабили и не насиловали их. 20-летний преступник убивал только пожилых людей, в основном женщин; он говорил о том, что ощущает безотчетную тягу к убийству. Бывший пожарный, изгнанный из органов, стал серийным убийцей, расстреливая из обреза незнакомых людей при первом удобном случае.

Им убито 40 человек, но он планировал довести их число до 400. Ни раскаяния, ни страха возмездия такие преступники не знают, некоторые открыто сожалеют, что их слишком рано остановили. Типично, что они подробно и в деталях помнят все преступления, точно указывают места захоронений жертв, не обнаруживая пробелов памяти, но мало что могут сказать о мотивах поведения: им так «хотелось», их «тянуло», они уже «не могли без этого» и т. п. Опьянение властью, по-видимому, подействовало на них сильнее любого наркотика.

Фанатики — одержимые идеей. Это пациенты, которые приняли от кого-то некую идею, уверовали в ее величие и стали считать ее самой деятельной частью своего Я. С этого момента фанатик с присущей ему страстью служит этой идее, на ней сходится смысл его жизни, все прочее оставляет его безучастным. Ради осуществления идеи фанатик не пожалеет ничего, никого не пощадит, он готов положить за нее и свою жизнь в любой момент и без всякого страха. Несокрушимой и направленной в одну точку воле фанатика противопоставить что-либо невозможно. Ни уговоры, ни разубеждение, ни опасность потерять самое дорогое, ни перспектива казни — ничто фанатика не остановит. Как и агрессивным параноикам, тут может помочь разве только психохирургическая операция.

Психиатрам чаще приходится сталкиваться с фанатично верующими, особенно с адептами деструктивных сект, а время от времени — с массовыми суицидами или агрессией и терактами. Фанатики обычно убеждены, что им суждено осуществить высокую миссию, совершать нечто героическое, чего обычные люди сделать не в состоянии. Ослепленные идеей, фанатики совершенно отрываются от нормальной жизни и порывают с ней всякие связи. Фанатики, по-видимому, редко умирают своей смертью. Их Я погибает намного раньше, поскольку происходит радикальная смена Эго-идентичности. Значительную часть фанатиков составляют, по-видимому, психически нездоровые индивиды.



Параноидные психопаты. Отличаются стойким чувством враждебности окружающих, приписыванием последним злонамеренности, стремлений причинить пациенту какой-либо ущерб, нанести урон здоровью или даже лишить жизни. Пациенты всегда насторожены, подозрительны, во всем готовы видеть какой-нибудь подвох, усматривать в высказываниях окружающих зловещие намеки. Они сомневаются в лояльности даже близких людей или друзей, если таковых имеют. Как правило, затаивают обиды, накапливают неприязненные чувства, не прощают выражений антипатии и уж тем более открыто выражаемых угроз, даже сказанных в запальчивости. Обычно они строят разные планы мести и тем самым исподволь готовят себя к нападению.

Нередко, порой неожиданно реагируют вспышками злобы и актами агрессии. Большей частью пациенты закрыты, избегают откровенности, полагая, что за это можно дорого поплатиться. Жизнь в семье с ними бывает совершенно невыносимой из-за постоянных придирок, требований беспрекословного подчинения, ревности, жестоких наказаний за малейшие отступления от установленных ими норм и казарменного порядка. Пациентам чужды чувства теплоты, заботы, нежности, уважения к кому-либо, шутки с ними небезопасны. Некоторые пациенты подавляют проявления своей враждебности и не идут на открытые конфликты, вместо этого они стараются сменить работу, место жительства, устроиться куда-нибудь подальше от людей.

Иллюстрация (Карсон и др.). X., 40 лет, строитель. Считает, что сослуживцы не любят его, и боится, что кто-нибудь из них подстроит ему производственную травму, например, падение с лесов. Такие опасения возникли после недавней ссоры в очереди за ланчем, когда пациенту показалось, что его коллега проталкивается вперед без очереди, и он осадил его. После этого пациент стал замечать, что его новый враг смеется в компании других мужчин, и думал, не он ли является объектом насмешек. Хотел вступить с ними в перебранку, но, подумав, решил, что история может быть плодом его воображения. Было и опасение, что если перейти к действиям, можно ввергнуться в еще большие неприятности.

Пациент редко говорит по своей инициативе, в кресле сидит с напряженностью, его глаза широко раскрыты и он тщательно отслеживает все передвижения в кабинете. Он пытается понять скрытый смысл вопросов, которые ему задают, думает, что его порицают, и воображает, что врач заодно с его сослуживцами. Пациент дает понять, что если бы не нуждался в снотворном, то вообще не обратился бы за помощью.

Мальчиком он был нелюдимым, считая, что другие дети объединяются против него, чтобы устроить ему какую-нибудь подлость. Он плохо учился в школе, но обвинял в этом учителей: он заявил, что те предпочитают девочек или мальчиков, которые были «бабами». Он бросил школу, стал трудолюбивым рабочим, однако считает, что никогда не достигнет высокого положения. Пациент полагает, что его дискредитируют из-за католического вероисповедания, но мало чем может доказать это. Он плохо ладит с начальством и товарищами по работе, не понимает шуток и лучше всего себя чувствует в ситуации, когда работает и питается в одиночку. Он много раз менял место работы, так как считал, что с ним обращаются неподобающим образом.



Пациент холоден с родными, требователен к ним. Его дети обращаются к нему, добавляя слово «сэр», и знают, что в его присутствии им следует быть на виду, но не шуметь. Дома ему никогда не удается посидеть спокойно. Он постоянно занят какими-нибудь рутинными делами. Он не любит гостей, беспокоится, когда в гости уходит жена.

Пассивно-агрессивный тип психопатии. Считающийся спорным вариант психопатии, который ближе стоит к мягкому варианту параноидного расстройства личности. Такие пациенты завистливы, излишне критичны и обычно недоброжелательны к тем, кто занимает более видное положение. Они полагают, что свою работу делают лучше, чем другие, и отвергают советы, как можно ее улучшить, усматривая в этом стремление придраться или обидеть их. Стараются при случае подвести других, не выполняя свою часть работы, ставя тем самым под угрозу успех общего дела.

Полагают, что от них требуют больше, чем надо, и протестуют против такой несправедливости. Злятся, когда от них требуют делать то, чего они не хотят, и при этом действуют нарочито медленно и небрежно, умышленно прибегая к такой мелкой мести. Надолго откладывают нужные дела, как бы желая тем самым причинить ущерб другим, или избегают выполнять обязанности, ссылаясь на забывчивость или занятость. Активной агрессии обычно не проявляют, но могут действовать руками других, не препятствуя их злодеянию.

Иллюстрация (Карсон и др.). На первую беседу 34-летний психиатр опоздал на 15 минут. Недавно его уволили из психиатрического центра, так как он, по словам начальника, часто опаздывал на работу, пропускал приемы, забывал о назначенных встречах, поздно подавал отчеты, отказывался выполнять инструкции и казался незаинтересованным в своем деле. Он был удивлен и возмущен. Пациент полагал, что если взять во внимание невыносимые условия, в которых ему приходилось трудиться, то он просто замечательно справлялся с делом, и считал своего начальника слишком назойливым и требовательным. Тем не менее он признал, что у него длительное время не складываются отношения с начальством.

Пациент состоит в несчастливом браке. Он жалуется на жену, называя ее «придирой», говоря, что она его не понимает. Жена, в свою очередь, жалуется на его необязательность и упрямство. Он отказывается от любых домашних дел и часто не доводит до конца то немногое, за что считает себя ответственным. Декларация о доходах подается с опозданием, счета не оплачиваются. Пациент общителен и весьма обаятелен. Однако друзей, как правило, раздражает его нежелание считаться с компанией. Если, например, ему не хочется идти в ресторан, то он дуется весь вечер или «забывает» бумажник.

Паранойяльная психопатия

Для паранойяльной психопатии характерна не параноидность как таковая, а постоянная неадекватно завышенная или заниженная оценка своих свойств, значимости положительных и отрицательных внешних (социальных) факторов, затрагивающих интересы личности, выражен­ная склонность к сверхценным идеям с соответствующим поведением. Критериями диагностики паранойяльной психопатии служат чрезмерная чувствительность к ситуациям, в основном ущемляющим личные инте­ресы, тенденция к извращенному истолкованию действительности, пове­дения и отношения окружающих, преувеличенное самомнение, воинствующее и упорное утверждение собственной правоты и значимости, недостаточность критики к себе. Типичными свойствами лиц с этой формой психопатии являются эгоцентризм, недоверчивость и подозри-

тельность, субъективизм, узость, ограниченность и односторонность интересов и оценок, ригидность мнений и эмоций, стеничность в защите и реализации своих идей, непреклонная уверенность в истинности убеждений, притязаний и прав, тенденциозность и надуманность суж­дений, напряженность доминирующих аффектов. Ко всем несогласным с ними отношение больных обычно открыто неприязненное или враж­дебное (Н. И. Фелинская, Ю. К. Чибисов, 1975).



Таким образом, при паранойяльной психопатии дисгармоничность личности проявляется в незрелости и парадоксальности мышления, избирательном фанатизме, резонерстве, ригидности мышления и эмо­ций, противостоянии всему, что противоречит личным убеждениям и интересам, в жесткости, эгоцентризме (П. Б. Ганнушкин, 1933). Обра­щает на себя внимание способность фиксировать и использовать мелкие факты, обмолвки и неудачные выражения окружающих, извращать их, убеждать других в своей правоте (на короткое время), а также настой­чивость и жестокость в достижении эгоистических (крайне редко — альтруистических) целей, неспособность извлечения опыта из неудачных действий, изобретательность в перекладывании вины на других, пре­следовании и шельмовании несогласных, в преподнесении себя обма­нутыми и гонимыми. Часто это «преследуемые преследователи» с за­пасом лжи и лицемерия, лишь на короткое время испытывающие подобие критической оценки своего характера. Душевная холодность, ограниченность интеллекта и общего кругозора, жестокий рационализм, мстительность, мелочность исключают в конечном счете нормальные взаимоотношения их в микросоциальной среде и в обществе в целом. Н.И.Фелинская и Ю. К. Чибисов (1975) выделяют следующие клинические варианты параноических психопатий: 1) с сутяжно-паранояльными идеями; 2) с ипохондрическими идеями (повышенно тре­вожные и мнительные личности, фиксирующие внимание на своем здоровье, со склонностью к образованию сверхценных ипохондрических мыслей, домогающиеся помощи у медицинских специалистов, постоянно неудовлетворенные и недовольные); 3) со сверхценными идеями рев­ности («патологические ревнивцы» — лица повышенно мнительные, недоверчивые, эгоистичные, деспотичные и неуверенные в своей сек­суальной полноценности, ищущие доказательств измены и домогающие­ся признания); 4) с идеями отношения (сочетание сенситивности, мни­тельности и подозрительности со стремлением к признанию; неудачи служат источником сверхценных идей отношения и недоброжелатель­ности) .

Кроме того, встречаются «домашние тираны», «деспоты», «пато­логические скупцы» и т. д. Им свойственны крайняя неуступчивостъ, фанатическая убежденность в своей правоте, жестокость и деспотич­ность к зависимым от них людям, патологическая жадность и страсть к накопительству, эмоциональная ригидность. В результате этого жизнь членов семьи или подвластного коллектива превращается в кошмар, они подвергаются изощренным издевательствам, подчас влачат жалкое

существование, обречены на незаслуженные унижения, вынуждены

Паранойяльные психопаты далеко не всегда внешне ярко проявля­ют свои патохарактерологичеекие особенности. Они нередко втираются в доверие к окружающим, создавая впечатление униженных и обижен­ных, но гонимых за справедливость, добросовестных, честных, бескоры­стных и порядочных людей. На определенное время они «обрастают» сочувствующими, близкими им по духу или чем-то неудовлетворенны­ми людьми, охотно выслушивающими рассуждения о «незаслуженных обидах со стороны подлецов», о несправедливости, безобразиях, чини­мых им членами семьи, соседями, должностными лицами и др. Скрыт­но пускают в ход нечистоплотные намеки, слухи, наговоры, клеветни­ческие сведения, пишут лживые или извращающие факты анонимные письма. Используют всевозможные интриги, чтобы «столкнуть лбами» людей, им неугодных или не поддержавших неуемные притязания сутяги и кверулянта. Паранойяльные психопаты не щадят «друзей» и попутчиков, если они проявили малейшее недоверие или сомнение в правдивости услышанного или отказали им в поддержке.

Образ жизни паранойяльных психопатов нередко суровый, аске­тический, подчиненный осуществлению ведущей идеи. Возникающие в результате этого тягостные условия, лишения близких и самого себя не принимаются в расчет.



По нашим наблюдениям, можно выделить два основных варианта паранойяльной психопатин — экстравертированный и интравертирован- ный. Больные экстравертированной психопатией энергичны, самоуверен- ны, решительны, открыты и демонстративны, хотя не пренебрегают и замаскированными действиями. При столкновении с противодействием их устремлениям поведение больных приобретает активно-наступатель- ный характер, но до определенной меры. В отличие от лиц, страдаю- щих параноидными психозами, они обычно не преступают границы «инстинкта самосохранения», степени осторожности, за чертой которой им грозит серьезная ответственность. Поэтому допускаемые иногда заключения о невменяемости больных паранойяльной психопатией мы считаем не всегда достаточно обоснованными. Больные интравертиро- ванной психопатией не так демонстративны, но не менее настойчивы в достижении своей цели. Внешняя их беззащитность, слабость, наив- ность, добропорядочность обманчивы, что нередко вводит в заблужде­ние окружающих. Скрытое коварство, упорство, лицемерие, ханжество, интриганство не менее опасны, чем воинствующая беспардонность при экстравертированной психопатии. В настоящее время можно говорить о патоморфозе паранойяльной психопатии в направлении именно послед­него варианта внешних проявлений.

Для аутохтонной динамики характерны фазы повышения и спада аффективной напряженности и параноической активности. К внутрен­ним факторам обострения можно отнести ухудшение самочувствия, сезонные колебания настроения, предменструальный период и ряд

других, а к внешним — неудачи в плане параноидных притязаний, конфликтные ситуации в семье, с соседями, на производстве. Декомпен­сация часто сопровождается эпизодами возбуждения, гнева, угроз и агрессии, реже — реакциями истерического типа. С возрастом актив­ность снижается, но нарастание инволюционной ригидности и недобро­желательности ведет к усилению ханжества, поучительства, кверулянт-ской «эпистолярной» деятельности, резонерскому критиканству.

Диагностика психопатии представляется сомнительной, когда перво­начальный сверхценный характер симптоматики временами сменяется паранойяльным бредом или постепенно перерастает в него под влия­нием соматических заболеваний или неблагоприятных жизненных об­стоятельств. В таких случаях следует думать о психических заболе­ваниях — соматогенных, психогенных (у психопатической личности) или шизофрении.

Психопатия аффективного типа



Для лиц, страдающих аффективной психопатией, характерно на­личие либо приподнятого настроения с неиссякаемым оптимизмом, либо пониженного настроения с пессимистической оценкой всего проис­ходящего, либо периодических смен одного состояния другим. Ряд психиатров (П. Б. Ганнушкин, 1933; Е. Kretschmer, 1921, и др.) отно­сили таких больных к циклоидным личностям. П. Б. Ганнушкин выделял конституционально-возбужденный, конституционально-депрессивный, циклотимический и эмотивно-лабильный (реактивно-лабильный) вариан­ты аффективной психопатии, Н. И. Фелинская и Ю. К. Чибисов (1975) — гипертимический, гипотимический и циклотимический. Пред­ставленное П. Б. Ганнушкиным клиническое описание указанных ва­риантов психопатии до сих пор остается классическим и достаточно

Лица, страдающие гипертимной аффективной (конституционально-возбужденной) психопатией, отличаются почти постоянно приподнятым настроением, повышенным оптимизмом, предприимчивостью, прожектер­ством, авантюристичностью замыслов и поступков, активностью, общи­тельностью, вплоть до назойливости, многоречивостью, стремлением к лидерству, непостоянством увлечений и легкомысленностью. В детском и подростковом возрасте они бывают инициаторами далеко не невин­ных поступков и шуток по отношению к товарищам и воспитателям, авантюристических и поэтому нередко опасных планов и действий; часто их считают трудными детьми. В зрелом возрасте обращает вни­мание их неистощимая энергия и оптимизм, легковесное отношение к общепринятым нормам отношений, что в конце концов вызывает у окружающих недоумение, настороженность, антипатию.

Интеллектуальный уровень у таких лиц может быть различным — от высокого до низкого. П. Б. Ганнушкин (1933), Е. Kraepelin (1915) и другие психиатры отмечали, что некоторые гипертимические лич-

ности отличаются одаренностью в различных сферах, становятся остро­умными изобретателями, удачливыми в общественных областях деятель­ности, но нечистыми на руку дельцами и аферистами. Однако избыток энергии, авантюризм, хвастовство, непостоянство во всем, дефицит нравственного чувства, пренебрежение требованиями законности и мо­рали, склонность к сексуальным и алкогольным эксцессам в конечном счете создают конфликтные ситуации, из которых такие люди не всегда находят удачный выход, несмотря на их исключительную изво-ротливость. В судебно-психиатрической экспертизе приходится сталки­ваться с подобными психопатами с криминальными наклонностями, длительное, время успешно занимающимися мошенничеством, крупно­масштабными махинациями и обманом, ведущими образ жизни «на широкую, ногу», ловко используя доверчивость окружающих, особенно женщин.

Помимо гипертимно-деятельных натур, П. Б. Ганнушкин выделял «невинных болтунов» со склонностью к хвастовству и лживости, с ги­пертрофированным воображением, а также «псевдокверулянтов». Пер­вые эйфоричны, многоречивы, подвижны, хвастливы, назойливы, но легкомысленны, пусты, малопродуктивны; не вызывают доверия, слу­жат предметом шуток и насмешек, которые они игнорируют. «Псевдо-кверулянты» себялюбивы, раздражительны, всезнайки, нетерпимы к возражениям («несносные спорщики»). Несогласие окружающих может вызвать у них вспышку гнева, раздражение и даже агрессию, послу­жить причиной преследования, но, в отличие от паранойяльных психо­патов, они не так настойчивы, более отходчивы, легко меняют «гнев на милость».



Как отмечает П. Б. Ганнушкин, гипертимики, наряду с авантюриз­мом и азартностью, обладают склонностью к лени и сибаритству. Это часто пикники, подвижные и жизнерадостные, предрасположенные к полноте. Неудачи переживают легко, быстро их забывая и вновь при­нимаясь за старое.

Лицам, страдающим гипотимией, свойствен постоянный пессимизм в оценке действительности, своего настоящего и будущего. С детства они отличаются замкнутостью, капризностью и плаксивостью, но чаще подобные черты ярко проявляются в подростковом возрасте. Притем­ненная окраска восприятия жизни сопровождается либо неправомер­ным осуждением происходящего, поступков людей, событий, либо само­копанием, самобичеванием, поисками собственной вины. Любая работа таким людям представляется неинтересной и утомительной, заранее они видят в ней непреодолимые трудности, от чего впадают в отчаяние. Будучи чувствительными и обидчивыми, больные замыкаются, отгораживаются от окружающих, чувствуют себя более или менее оптимально лишь в узком кругу знакомых и близких, учитывающих особенности их характера. Однако постоянное недовольство всем, брюзжание по любому поводу, мрачность и склонность к осуждению всего, повышен­ная мнительность и ипохондричность вызывают негативную реакцию

у окружающих, что еще более усугубляет общую пессимистическую настроенность больных.

Под влиянием неприятностей, соматических заболеваний и вслед­ствие аутохтонных колебаний настроения у гипотимных психопатов могут возникать субдепрессивные и депрессивные состояния со сверх­ценными образованиями, среди которых представляют опасность идеи о бессмысленности существования с суицидальными тенденциями.

Фазы более выраженного депрессивного состояния напоминают аффективные депрессивные психозы, протекающие в рамках маниа­кально-депрессивного психоза. При постановке диагноза следует пом­нить, что психопатия сопровождается сверхценными идеями, а маниа­кально-депрессивный психоз — бредовыми депрессивными идеями. Основными признаками психопатии являются субдепрессивный фон на­строения как характерная черта личности на протяжении всей жизни, тесная связь ухудшений и улучшений общего состояния с благополу­чием или неблагополучием в личной и производственной сферах, большая доступность разубеждению и критике.



Циклотимическая аффективная психопатия характеризуется сменой несколько повышенного настроения (экзальтации) пониженным, что соответствует гипер- и гипотимическому поведению.

Таким образом, для этого типа психопатии свойственны постоян­ные колебания настроения и продуктивности деятельности, имеющие значительную продолжительность и часто совпадающие с сезонами года (весной и осенью). Гипертимное состояние сопровождается чувством прилива энергии и оптимизма, высокой продуктивностью в работе и в то же время — внутренним напряжением, нетерпимостью к возника­ющим препятствиям, повышенной раздражительностью и гневливостью с соответствующими реакциями, вызывающими протест окружающих. Гипотимное состояние проявляется в снижении настроения и работо­способности, пессимистической оценке жизни и всего происходящего вокруг. В гипотимическом состоянии часто появляются суицидальные мысли — больные «устают» от «маятникообразного» самочувствия и образа жизни, от ожидания упадка настроения.

С возрастом контрастность переживаний может снизиться, но дли­тельность подъемов и спадов настроения увеличивается. У пожилых людей, как правило, преобладающими становятся гипотимные (субдеп­рессивные) состояния. Они либо сживаются с ними, либо превращают­ся в «беспросветных пессимистов» и ворчунов.

П. Б. Ганнушкин (1933) к аффективным относил и эмотивно-ла-бильные состояния, рассматривая их как вариант циклотимности, однако не с фазовыми, а постоянными, хаотическими, непредсказуемы­ми колебаниями настроения на протяжении даже одного дня. По на­шим данным, такие личности встречаются даже чаще, чем с отчетливы­ми фазовыми состояниями. Как указывал П. Б. Ганнушкин, им свой­ственны капризность и изменчивость настроения, зависимость его от малейших ухудшений самочувствия, неудач, замечаний, неосторожно

сказанного слова и т. п. Жизнерадостность у них легко сменяется чув­ством отчаяния. Эмотивно-лабильные психопаты особенно тяжело пере­носят утрату близких людей и другие потрясения, при этом у них могут наблюдаться патологические реакции и реактивные психозы. Такие личности — хрупкие, нежные, по-детски наивные, внушаемые и капризные натуры, в жизни и труде полностью зависимые от наст­роения.

Для лиц, страдающих шизоидной психопатией, характерны сла­бость привязанностей, социальных контактов, скрытность переживаний, неадекватная сенситивность, сочетающаяся с эмоциональной холод­ностью, необычностью увлечений, поведения, внешности и др. По мне­нию П. Б. Ганнушкина, наиболее типичными признаками у таких лиц являются оторванность от внешнего мира, отсутствие единства и по­следовательности психических процессов, причудливая парадоксаль­ность и неадекватность эмоциональной жизни и поведения.

Такие люди странные, чудаковатые, «не от мира сего», аутистич-ные, с угловатыми манерами, вычурной внешностью и одеждой, отор­ванные от реальной действительности, с необычными увлечениями, идеями и суждениями, эгоцентричными поступками. Своеобразное со­четание психической гиперестезии и чувственной холодности проявля­ется болезненными реакциями на внешние обстоятельства, затрагиваю­щие личные интересы, с погружением в себя и отчуждением, с холод­ным безразличием до бездушия и жестокости к интересам и чувствам окружающих, в том числе близких людей. Несмотря на интеллектуаль­ные способности и даже одаренность в каком-то направлении, шизоид­ные психопаты остаются глухими к критике и попыткам коррекции их неправильного поведения, не реагируют на них или с презрением их , отвергают.



Окружающее шизоидные психопаты воспринимают избирательно и искаженно, при этом из фактических данных делают неожиданные, па- радоксальные умозаключения и выводы с тенденцией к символике и резонерству. У них отмечаются склонность к теоретизированию, пас- сивность к насущным потребностям, хотя по отношению к интересую- щим их задачам они могут проявлять активность и настойчивость.

Н. И, Фелинская и Ю. К. Чибисов (1975) выделяют сенситивный, с преобладанием замкнутости, с преобладанием эмоциональной холод­ности и со сверхценными образованиями варианты шизоидной психо­патии; И. В. Шахматова (1972)—стенический и астенический, которые весьма близки к понятиям «экстравертированный» и «интравертирован-ный».

Сенситивному варианту свойственны повышенная ранимость и чув-ствительиость, мнительность, подозрительность, робость, замкнутость и отгороженность, мечтательность, склонность к уходу от реальности в мир фантазий, абстрактных построений. При шизоидной психопатии

с преобладанием замкнутости на первый план выступают отгорожен­ность, нелюдимость, чопорность и сухость, отсутствие аффективного резонанса. Шизоидная психопатия с преобладанием эмоциональной хо­лодности характеризуется недостаточностью чувства долга, симпатии и уважения к окружающим, холодностью, бесцеремонностью, жесто­костью, неспособностью считаться с другими, отсутствием укоров со­вести и стыдливости. Для шизоидов со склонностью к сверхценным образованиям свойственна тенденция к аутистичным, абстрактным сверхценным идеям со стремлением к деятельности в плоскости их со­держания, вопреки интересам окружающих и общества.

Стабилизация и компенсация симптоматики шизоидной психопатии обычно совпадают с личным и ситуационным благополучием, особенно в зрелом возрасте. Возможны, аутохтонные ухудшения, но они возни­кают, как правило, в результате конфликтов или соматических заболе­ваний. Декомпенсация может проявляться сверхценными образования­ми экстра- или интравертированного типа с соответствующим пове­дением. Диагностику психотических паранойяльных и параноидных состояний в рамках декомпенсации шизоидной психопатии, как и па­ранойяльной, мы считаем необоснованной. Поскольку это качественно новые психопатологические явления психогенной и другой природы, то их надо рассматривать как соответствующие заболевания у психопа­тических личностей.



Психопатия возбудимого типа

Основным признаком психопатии возбудимого (эксплозивного) типа является постоянно присущая склонность к неадекватным без­удержным, неконтролируемым вспышкам гнева, ненависти и агрессии по незначительному поводу, к дистимическим и дисфорическим реакци­ям. Характерны аффективная возбудимость, обидчивость, придирчи­вость, подозрительность, эгоистичность, неадекватная требовательность, неспособность считаться с мнением других.

Выделяют следующие варианты психопатии возбудимого типа: с эксплозивностью, вязкостью и с отдельными истерическими призна­ками (Н. И. Фелинская, Ю. К. Чибисов, 1975). Первому варианту при­суща резкая возбудимость со склонностью к разрушительным действи­ям и самоповреждениям на фоне аффективно суженного сознания; второму — возбудимость по дисфорическому типу с застреванием аффекта на фоне таких характерологических особенностей, как мелоч­ность, педантичность, вязкость, эмоциональная ригидность и жесто­кость (эпилептоидная психопатия); третьему — возбудимость с черта­ми демонстративности, театральности и утрированности во время аф­фекта (на границе с психопатией истерического типа).

У лиц, страдающих психопатией возбудимого типа, отмечается высокая склонность к алкогольным и другим эксцессам, нередко они вступают в конфликты, приводящие к хулиганским действиям. Для

периода декомпенсации характерна безудержность поведения, враждеб­ность и агрессивность, возбудимость по малейшему поводу, склонность к сверхценной негативной трактовке отношения окружающих, некри­тичность к своим поступкам. Спокойное поведение и решительные меры окружающих обычно оказывают успокаивающее действие на психопатов.

Психастеническая психопатия (расстройства личности ананкастического типа)

Для лиц, страдающих психастенической психопатией, характерны отсутствие уверенности в себе, робость, застенчивость, мнительность, нерешительность, тревожность, обостренная до абсурда щепетильность, осторожность, ригидность, чувство незавершенности действий, склон­ность к сомнениям, педантизму, самопроверке, самоанализу, навязчи­вым мыслям, бесплодному навязчивому мудрствованию.

Н. И. Фелинская и Ю. К. Чибисов (1975) выделяют несколько вариантов психастенической психопатии. Отличительными особенностя­ми первого варианта (тормозимого), кроме перечисленных, авторы считают пониженную активность, сомнения с длительной борьбой мо­тивов и невозможностью принятия решений, боязливость, пугливость, тревожность, из-за чего практически не испытывают чувства оптимизма и радости. При другом варианте преобладает бесплодное мудрствова­ние, недостаточно развиты потребности, влечения, чувство реальности и яркость переживаний. В то же время доминирует абстрагированная от жизни рассудочная деятельность с беспочвенными сомнениями, не­уверенностью в себе и «умственной жвачкой». При преобладании тре­вожной мнительности на первый план выступают постоянные сомнения в правильности прошлых, настоящих и будущих поступков, в отноше­нии состояния своего здоровья и положения, тревожность, страх пред­полагаемых неблагоприятных последствий, повышенная ранимость и чувствительность к явным и воображаемым порицаниям. При психо­патии с преобладанием навязчивостей наблюдается склонность к на­вязчивым мыслям и представлениям, фобиям и моторным действиям (ритуалам, движениям и тикам).

Психастеническую психопатию можно подразделить еще на экстра-и интравертированный варианты. В первом случае психастенические особенности как бы компенсируются активной обращаемостью за сове­тами, достигающей степени назойливости, но обычно не приносящей облегчения и пользы, во втором случае — пассивной подчиняемостью обстоятельствам с замкнутостью, чувством беспомощности или погру­жением в бесплодные и беспочвенные ипохондрические переживания.

Истерическая психопатия (расстройства личности истерического типа)

Истерическая психопатия проявляется психической и физической инфантильностью, эгоистичностью, лживостью, жаждой признания и привлечения к себе внимания, театральностью, демонстративностью, броской выразительностью поведения, повышенной возбудимостью, яр­костью и поверхностностью эмоциональных реакций, внушаемостью и еамовнушаемостью, склонностью к гиперболизации, фантазированию с псевдологией и аффективным мышлением, к истерическим реакциям. Для приспособления, достижения желаемой цели такие люди исполь­зуют вычурность поведения и одежды, ложь, лесть, шантаж и «бегство в болезнь», рассчитанные на внешний эффект.

П. Г. Ганнушкин (1933) главными признаками истерической пси­хопатии считал стремление во что бы то ни стало обратить на себя внимание окружающих и отсутствие объективной правды как по отно­шению к другим, так и к самому себе (искажение реальных отноше­ний). Это проявляется в капризной неустойчивости эмоциональных реакций, поведения и отношений с другими людьми, в повышенной аффективной зависимости от ситуации, эгоистичности, лживости, хвас­товстве, истолковании происходящего в выгодном для себя свете, в общей психической незрелости, неразборчивости в средствах дости­жения своей цели, вплоть до скандалов, кляуз, ложных обвинений и т. п. Сюда относятся и так называемые патологические лгуны, афе­ристы и мошенники.

Н. И. Фелинская и Ю. К. Чибисов (1975) выделяют следующие варианты истерической психопатии: 1) со склонностью к элементарным истерическим проявлениям (возникновению различных примитивных соматоневрологических реакций в виде истерических «моносимпто­мов» — судорожных и обморочных припадков, параличей и парезов, заикания, расстройства походки, астазии-абазии, анестезин и гипере­стезии, одышки, приступов сердцебиения, неукротимой рвоты и т. д.); при этом, по нашим наблюдениям, в последние годы у женщин вновь участились случаи сложных истерических припадков со «страстными позами» и астазии-абазии; 2) с преобладанием эмоциональной дисгар­монии (утрированностью, гиперболичностью внешних проявлений пере­живаний в виде возбуждения с рыданиями, угрозами и шантажной аутоагрессией, или наигранного безразличия, разочарования и опусто­шенности, или депрессивной отрешенности). Интересы и занятия таких лиц поверхностны и неустойчивы, рассчитаны па привлечение внима­ния; 3) с преобладанием волевых нарушений в виде гипербулии (по­вышенной, но не длительной настойчивости в достижении определенной цели), гипобулии (беспомощности в преодолении даже малейшего пре­пятствия, безволия, внушаемости и подчиняемости) или хаотического чередования этих состояний; 4) с преобладанием фантазирования (склонности к вымыслам, с игрой в необыкновенного человека);

5) с чертами псевдологии (с аффективной, «кривой» логикой, с иска-­ женным восприятием и истолкованием реальной действительности, выраженным субъективизмом в подборе и отрицании фактов, лживос­тью, изворотливостью, голословной противоречивостью в отношении общепринятых мнений); 6) с преобладанием психического инфантилиз­ма (сочетанием «жажды признания» с интеллектуальной незрелостью, поверхностностью эмоциональных реакций и волевых побуждений, что проявляется наивностью, детскостью суждений, преобладанием образ­ного мышления над абстрактно-логическим, живостью воображения, повышенной внушаемостью, детским упрямством).

В целом истерическая психопатия характеризуется экстраверти-рованностью проявлений, но возможны и интравертированные вариан­ты, что подтверждается и данными наших исследований. Так, наблю­даются случаи, когда на первом плане стоит не демонстративная экстравагантность, напористость и активность, а демонстративная уни­женность и беспомощность, не менее эгоцентричная и эффективная в достижении жизненной цели, подчас более изматывающая окружаю­щих. Представители первой группы чаще подвергаются судебно-психи-атрической и военно-врачебной экспертизе в связи с неподчинением, злостным нарушением общественного порядка, оскорблениями, угро­зами, шантажным поведением, физическим насилием. Представители второй группы («слабые», «беззащитные») выступают в роли вымога­телей и деспотов в семье и в рабочем коллективе, эксплуатируя уступ­чивость и доброту окружающих. Истерические психопаты в кризисных ситуациях, особенно при угрозе ответственности, часто прибегают к суицидальным действиям — угрозам и демонстративным попыткам, что может завершиться фатально при подталкивании их к этому другими участникам конфликтной ситуации.

Астеническая психопатия (расстройства личности астенического типа)

Наиболее характерными признаками астенической психопатии являются невыносливость больными повседневных физических и пси­хических нагрузок, их повышенная истощаемость и ранимость, беспо­мощность перед трудностями, неуверенность в своих силах, тревож­ность, робость, застенчивость, обидчивость, пониженная самооценка, слабость побуждений, склонность к навязчивостям и сверхценным образованиям ипохондрического содержания. Психопатологической симптоматике сопутствуют явления вегетативно-сосудистой дистонии, жалобы на утомляемость, устойчиво плохое самочувствие. В качестве компенсации у астенических психопатов нередко выступает утрирован­ный педантизм, консерватизм, стремление к сохранению привычного уклада жизни.

Расстройства личности типа эмоционально тупых (гебоидная психопатия, эмоционально тупая личность)

Психопатия этого типа характеризуется ущербностью у больных высших эмоций (чувства долга, совестливости, стыдливости, чести, со­чувствия), их эгоистичностью, жестокостью, холодностью, равнодуши­ем, безразличием к общепринятым моральным нормам, склонностью к извращенной чувственности, несмотря на проистекающие из этого страдания других, в том числе близких людей. Формы удовлетворения влечений и потребностей часто поражают своей бессмысленной жесто-костью и садизмом. Это одна из наиболее неблагоприятных форм пси- хопатии. Даже в состоянии компенсации больные являют собой образ­цы расчетливого бездушного деспотизма, карьеризма, тирании, бесце­ремонности в путях и средствах достижения цели.

Психопатия неустойчивого типа

Больные психопатией неустойчивого типа описаны также под на­званием «безудержные» (Е. Kraepelin, 1915) и «безвольные» (К. Schnei­der, 1959; N. Petrilovitsch, I960). Для них характерно непостоянство в побуждениях и стремлениях в сочетании с неспособностью к целе­устремленной деятельности. С детского возраста они игнорируют за­преты, порядок и требования дисциплины, отличаются несерьезностью и ненадежностью в учебе и выполнении поручений, внушаемостью, по­датливостью дурному влиянию и отвлекаемостью. Будучи взрослыми, часто ведут легкомысленный образ жизни, вступают в беспорядочные половые связи, легко вовлекаются в пьянство, употребляют наркотики. Это слабовольные, ненадежные и безответственные субъекты.

Психопатии полиморфные (мозаичные), типы парциального дисгар­моничного психического инфантилизма и другие — это смешанные ва­рианты расстройства личности, не поддающиеся четкой квалификации. В диагностической практике часто наблюдаются такие психопатии с оформленной типичностью проявлений, с преобладанием возбудимости или тормозимости. Наличие большого числа случаев полиморфных пси­хопатий можно, по-видимому, в какой-то мере объяснить развитием биогенного и преимущественно социогенного патоморфоза клинической картины типичных вариантов психопатий.

Ранее большое внимание уделяли таким аномалиям поведения, как суицидомания, дромомания (бродяжничество), пиромания (импульсив­ное влечение к поджогам) и клептомания (импульсивное воровство), считая их самостоятельными психопатологическими феноменами. Одна­ко в действительности они вряд ли существуют в таком понимании. По нашим наблюдениям, уходы из дома, бродяжничество, поджоги, кражи, суицидальные и другие аномальные поступки имеют вполне реальную мотивацию, конкретную ситуационную или психопатологи-

ческую обусловленность и входят в индивидуальную структуру психо­логической или различной по генезу психопатологической характеристи­ки личности. Они наблюдаются у психически здоровых и психически больных лиц, у страдающих олигофренией, психопатией, а также при приобретенном органическом и моральном дефекте, алкогольном опья­нении и т. д., то есть совершаются в результате разных мотивов и механизмов. Поэтому представляется необоснованной и неоправданной психиатрическая диагностика этих «маний» и «перверзий» как само­стоятельных психопатологических проявлений. В абсолютном большин­стве случаев они представляются как частные поведенческие характе­ристики в рамках нозологической диагностики. Соответственно нака­зуемость и ответственность в таких случаях должны определяться нозологическим диагнозом.

Следует отметить, что в этом плане не являются исключением и половые извращения. Как психопатологические феномены они обычно наблюдаются при психозах и психопатологических состояниях, но час­то имеют вторичный, ситуационный генез. Истинные, первичные сек­суальные извращения, когда нормальное половое влечение отсутству­ет, по-видимому, бывают очень редко. В большинстве случаев их сле­дует рассматривать как симптоматическое проявление — как один из признаков моральной неустойчивости и незрелости, дисгармоничности личности или ее расстройства в сексуальной сфере.

В МКБ 9-го пересмотра к половым извращениям и нарушениям отнесены такие формы сексуального поведения, которые не отвечают принятым биологическим и социальным целям, направлены на лиц своего же пола или осуществляются противоестественным способом в условиях, не препятствующих нормальному удовлетворению сексуаль­ной потребности. Классифицировать их рекомендовано по основной психической болезни, но предусмотрено и выделение в качестве от­дельных диагностических форм для дифференцированного учета. В большинстве таких случаев сексуальное извращение наблюдается на фоне психопатической структуры или задержки умственного развития. Полное подчинение поведения извращенному сексуальному инстинкту отмечается лишь в случаях отсутствия или извращения дифференциров-ки сексуального чувства и влечения в сочетании с интеллектуальным недоразвитием и отсутствием критики.

В соответствии с официальными классификациями и описаниями к половым нарушениям и извращениям относят онанизм, гомосексуа­лизм (лесбианство и педерастию), скотоложство (содомию), педофи­лию, эксгибиционизм, трансвестизм, транссексуализм, фетишизм, мазо­хизм, садизм и др. Описание упомянутых, наиболее часто встречающих­ся форм извращений свидетельствует о том, что в большинстве своем они бывают приобретенными — ситуационными, вторичными, то есть, по существу, отражают искажение социально-психологической характе­ристики личности (преимущественно в сексуально-поведенческом пла­не), и лишь небольшое количество их (транссексуализм, трансвестизм

и некоторые случаи гомосексуализма) обусловлено врожденными био­логическими факторами — задержкой соматопсихической половой диф­ференциации. В отношении последней группы допустимо применение ранее употреблявшегося термина «сексуальная психопатия», или «пер-верзная психопатия». Распространение остальных сексуальных извра­щений в значительной степени определяется мерой социальной терпи­мости и наказуемости, особенно если это касается здоровых лиц и психопатических субъектов.

Клинику психопатий принято рассматривать с позиций ее статики и динамики. П. Г. Ганнушкин (1933, 1964) обращал внимание на воз­можность изменения (утяжеления) клинической симптоматики психо­патий в период возрастных кризов (подростково-юношеского и климак­терического), под влиянием других конституциональных факторов (спонтанных, аутохтонных фаз и эпизодов), соматических заболеваний (соматогенных реакций) и психических воздействий (психогенных реакций — шока, собственно реакций и развития). Конституциональные, соматогенные и психогенные факторы, так же, как фазы и реакции, автор рассматривал в их единстве.

В настоящее время доказано, что у психопатической личности могут быть состояния компенсации и декомпенсации в виде психопа­тических реакций различной продолжительности (аутохтонных, сома­тогенных и психогенных обострений психопатической симптоматики), ситуационные и невротические реакции, реактивные и другие психозы, Так, симптоматика истинных психопатических реакций отражает основ­ные психопатические черты, свойственные данному типу, затем — чер­ты, свойственные всем или большинству психопатических личностей, что зависит от степени декомпенсации.

Таким образом, в клинической картине психопатических реакций могут наблюдаться специфические и неспецифические (присущие всем типам психопатии) симптомы в различных сочетаниях. Кроме того, в ней обычно находит отражение декомпенсирующий фактор (психи­ческая травма, соматическое заболевание и др.) в виде психогенных наслоений, ситуационной оппозиционности, симптомов соматогенной

Психогенную непсихотическую декомпенсацию психопатии обычно обозначают как ситуационную или невротическую реакцию (в зависи­мости от особенностей симптоматики). Эти реакции у психопатичес­ких личностей проявляются сочетанием обострения психопатических черт с ситуационно обусловленным поведением или невротическими симпто­мами. В таких случаях диагноз, например психопатии истерического типа с ситуационной или невротической реакцией либо ситуационной или невротической реакции у психопатической личности, зависит обыч­но от преобладания тех или иных симптомов. Однако следует учиты­вать, что в длительной психотравмирующей ситуации такие реакции могут приобретать устойчивый характер, становиться неотъемлемой составной частью всей клинической картины психопатии, придавая ей

новые признаки или внешнюю форму другого типа психопатии (чаще возбудимого или паранойяльного).

Вызывает сомнение целесообразность выделения психотического варианта декомпенсации психопатии (П. Б. Ганнушкин, 1933; Н. И. Фе-линская, Ю. К. Чибисов, 1975; А. Б. Смулевич, 1983). При этом авторы имеют в виду психогенную, соматогенную, экзогенную и эндогенную декомпенсацию. Однако если речь идет о психозах, возникающих в результате воздействия упомянутых факторов, то и трактовать их сле­дует в соответствующем нозологическом ключе (как психогенные, со­матогенные и другие психозы).

Выделение психотической декомпенсации психопатии нецелесооб­разно не только из теоретических, но и из практических соображений, особенно когда оно касается судебно-психиатрической экспертизы, так как в этом случае происходит как бы поглощение психопатией многих психических заболеваний и создаются предпосылки для размывания критериев вменяемости при психопатии. Нечеткость определения таких психопатических состояний, как «патологическая психопатическая ре­акция», «глубокая личностная патология психопатической личности», «выраженное нарушение социальной адаптации», с утверждением при этом невменяемости фактически ведет к снижению социальной требо­вательности к поведению психопатических лиц, к формированию у них безответственности. Реакции и состояния типа невротических и психотических, развивающиеся в результате различных внутренних и внешних воздействий, вряд ли следует относить к динамике психопа­тий, поскольку для них есть своя самостоятельная диагностика в гра­ницах определенных нозологических групп (острые реакции на стресс, адаптационные реакции, неврозы, реактивные и соматогенные психозы, шизофрения и др.), тем более что важнейшим условием их возникно­вения является наличие врожденной или приобретенной предрасполо­женности, в том числе психопатического развития личности. Факти­чески даже реакции на ситуацию, например в условиях повседневной жизни, наблюдаются лишь у ослабленных, предрасположенных к этому лиц, то есть имеющих функциональную или органическую неполноцен­ность центральной нервной системы, психопатические особенности лич­ности и т. п. Не случайно некоторые зарубежные исследователи под­вергают сомнению существование «чистых» неврозов, а именно: невро­зов без предшествующей психопатической и другой основы — и не усматривают четкой границы между неврозами и психопатиями. Соот-. ветственно диагноз психопатии или какого-либо болезненного состоя­ния у психопатической личности нередко является диагнозом выбора, и в этом мы не видим противоречия, так как это есть отражение тес­ного взаимодействия эндогенных и экзогенных факторов в указанных видах психической патологии. Психопатия как показатель неполноцен­ности развития мозга и личности часто выступает в качестве фактора риска, облегчающего возникновение различных вариантов психопато­логических состояний, в том числе и психотических.