Лекарства от окр

Флувоксамин при ОКР


Обсессивно-компульсивное расстройство – пограничное психическое заболевание. Его основным симптом является навязчивость и одержимость. То есть, отсутствие воли и трезвого взгляда на твои возможности «отключает» у человека возможность отказаться от желаемого.

Оглавление:

Впрочем, само «желаемое» часто является объектом, случайно попавшим в поле зрения больного.

Обсессия и компульсия

Название заболевания состоит из двух терминов: «обсессия» и «компульсия». Обсессия отображает эмоциональное состояние человека: его склонность к навязчивым мыслям, от которых он не может переключиться, которые пугают его и внушают хроническое чувство тревоги.

Важно понимать, что у больного ОКР навязчивые мысли не являются бредом. Это вполне логично обоснованные суждения, только всегда подкрепленные неотступным чувством страха. Думая о работе, человек представляет, как неминуемо совершит оплошность, и его уволят. А если его не уволят, он будет вынужден снова идти на работу, и уж в этот раз наверняка натворит нечто такое, за что начальник незамедлительно выставит его за дверь. Мысли ходят по кругу, проигрывая один и тот же сюжет, с каждым разом картина становится все более мрачной: психологи называют это явление «умственной жвачкой».

Умственная жвачка очень утомляет мозг, а при уставшей психике человек чувствует снижение воли и самоконтроля. И тогда становится страшно даже подходить к окну – а вдруг захочется распахнуть ставни и выпрыгнуть?

Компульсия – термин, обозначающий физическое поведение человека: находясь перманентно в состоянии крайней тревоги, он постоянно совершает монотонные действия. Они подкреплены неким смыслом в искаженной картине восприятия больного. Например, он может постоянно протирать пальцы рук влажной салфеткой, будучи уверенным, что его здоровье на пороге опасности, и эти манипуляции могут отнимать часы его времени.

Показательно, что от заболевания чаще страдают люди в возрасте до 30 лет, с высоким уровнем интеллекта. Как и любое психическое расстройство, ОКР может иметь эпизодический характер, быть стабильным или прогрессировать с годами. К счастью, заболевание поддается современному фармакологическому лечению. Нужно только знать, какие нужны для лечения ОКР препараты.



Средства, при помощи которых проводится терапия, можно подразделить на пять групп:

Каждую группу препаратов важно рассмотреть для понимания механизма лечения, иначе даже самые новые препараты для лечения ОКР сложно будет рассмотреть с целью оценки их эффективности.

Антидепрессанты

Антидепрессанты – препараты, которые нормализуют баланс нейромедиаторов. То есть, для того, чтобы у человека было высокое настроение, хорошая мотивация к жизни и высокий уровень энергии, его нейромедиаторы (серотонин, дофамин, норадреналин и др.) должны находиться в определенном соотношении касательно друг друга. Если этот баланс нарушается, возникают депрессии, неврозы, обсессивно-компульсивные расстройства.

Существуют разные группы препаратов, в зависимости от того, с каким нейромедиатором необходимо работать. Антидепрессанты при ОКР необходимы «серотониновые», то есть, являющиеся ингибиторами обратного захвата серотонина. Самыми распространенными антидепрессантами такого типа является «Флуоксетин» и «Флувоксамин».

Таблетки от депрессии «Флуоксетин» - самый распространенный препарат благодаря высокой эффективности и низкой стоимости. Он обладает противотревожным действием, поднимает настроение и повышает активность – поэтому принимать его лучше по утрам.



«Флувоксамин» при ОКР назначается врачами чаще за счет того, что не оказывает, в отличие от «Флуовоксетина», стимулирующего действия, которое для больного ОКР в тяжелой стадии может быть даже опасным. «Феварин», как иначе называется «Флувоксамин», при ОКР мягко снимает паталогическую тревогу, устраняет тоскливые мысли, улучшает сон.

Антидепрессанты при терапии обсессивно-компульсивного расстройства являются основным методом лечения. Важно лишь помнить о том, что курс лечения должен быть длительным, не менее полугода. К счастью, адаптация к препарату происходит быстро, и прием антидепрессантов не влияет на самочувствие и возможность вождения транспортных средств.

Транквилизаторы

Транквилизаторы – название для целой группы препаратов, общим назначением которых является снятие тревоги. Существуют «малые транквилизаторы» -распространенные и разрекламированные успокаивающие средства, которые можно купить без рецепта: «Афобазол», «Грандаксин», Фенибут», или по рецепту: «Феназепам».

Так же есть «большие транквилизаторы» - нейролептики, антипсихотики, которые, в отличие от седативных препаратов, используются для купирования серьезных психических приступов.

Транквилизаторы и нейролептики при ОКР обычно используются как сопровождение к терапии антидепрессантами, или даже как самостоятельное средство лечения.



Учитывая, что снятие тревоги – один из главных принципов лечения ОКР, транквилизаторы прекрасно помогают справиться с задачей. Главным является вопрос, как сделать эффект от лечения постоянным, чтобы человек мог жить не испытывая тревогу, не принимая средство на протяжении всей жизни. Для решения этого вопроса применяется грамотная психотерапия.

Нормотимики

Нормотимики – психотропные препараты, основной целью которой является зафиксировать полученный в результате лечения эффект и добиться увеличения продолжительности ремиссии за счет профилактики обострений.

Но при обсессивно-компульсивном расстройстве нормотимики используется для того, чтобы увеличить действие антидепрессантов, не прибегая к увеличению дозировки последних.

Таким образом, главным в процессе терапевтического выбора препарата при обсессивно-компульсивном расстройстве является консультация врача, который подберет лекарство или комплекс препаратов, снижающих уровень тревоги, нормализующих настроение, а также назначит курс психотерапии.

Лечение ОКР.

Признаки НЕ нормы.



Тест для самопроверки. Нужно ли обратиться к специалисту?

В этой статье речь пойдет об обсессивно-компульсивном расстройстве (ОКР) и методах его лечения. Иногда его называют навязчивым неврозом, но это неправильное название, правильное второе название - невроз навязчивых состояний. Коротко напомним, что обсессивно-компульсивное расстройство чаще всего представляет собой сочетание обсессий - навязчивых мыслей, и компульсий - навязчивых действий. В легких случаях дело ограничивается только обсессиями, в более тяжелых компульсии применяются для защиты от обсессий. Надо сказать, что ОКР представляет собой весьма крепкий орешек для психотерапии и поддается лечению с большим трудом. С медикаментозной терапией все еще сложнее, так как на сегодняшний день не существует лекарств, целенаправленно корректирующих это состояние. Так что в случае с ОКР и психотерапевту, и его клиенту придется запастись терпением и приготовиться к напряженной и кропотливой работе.

Признаки ОКР

Основным признаком обсессивно-компульсивного расстройства служит наличие навязчивостей. В случае обсессий это некие мысли, которые крутятся в голове, и прогнать которые нет никакой возможности. Или внутренняя потребность выстраивать мысли определенным образом, продумывать цепочки мыслей в определенной последовательности и некоторое заданное количество раз. При ОКР глубина и сложность мыслительных конструкций поражают воображение. Слова и идеи могут быть соединены между собой не только звучанием или внутренним смыслом, но еще и множеством ассоциативных связей, в зависимости от того, при каких обстоятельствах подумалась та или иная мысль, и какими именно словами. При этом часто возникают нежелательные слова, идеи или обстоятельства, которых следует избегать в разной степени, что придает еще больше запутанности ткани мысли. Сила обсессий может быть такой, что человек вынужден тратить по нескольку минут чтобы додумать определенный эпизод и двинуться дальше. В результате длительность такого "зависания" может достигать нескольких часов в день, снижая продуктивность деятельности практически до нуля.

При компульсиях имеют место навязчивые повторения одного и того же действия множество раз. Чаще всего это касается чистоты. Некоторые ошибочно называют подобные вещи фобией чистоты, манией чистоты или даже навязчивым неврозом чистоты, что на самом деле является обсессивно-компульсивным расстройством. В таких случаях прием душа может затягиваться на часы, потому что мытье происходит по невероятно сложной схеме с использованием разных приемов намыливания а иногда и разных сортов мыла. На случай если вдруг что-то пойдет не так или придется притронуться к шторке или плитке в ванной, предусмотрены дополнительные ритуалы очистки. При наличии ритуалов, связанных с чистотой, в день может расходоваться более пяти (!) больших кусков мыла. Кожа на руках таких людей становится стертой и скользкой на ощупь.

Кроме навязчивых идей о физической чистоте и загрязнении могут быть идеи о загрязнении моральном. Навязчивым образом могут появляться богохульные мысли и предприниматься ритуалы для нейтрализации их ожидаемых последствий. Вместо богохульных мыслей "моральное загрязнение" может вызываться навязчивыми непристойными сексуальными фантазиями. Довольно неприятны навязчивые фантазии о причинении вреда себе или близким людям. В случае компульсий, как и в случае обсессий, любые попытки нарушить или сократить ритуал вызывают мучительное чувство тревоги.



Людям, не знакомым с психотерапией и психиатрией на практике, часто кажется что у них есть то или иное психическое заболевание. Так многие "находят" у себя депрессию и шизофрению, диссоциативное расстройство или аутизм. Иногда какая-нибудь случайно привязавшаяся фраза или навязчивый обрывок мелодии могут вызвать панические идеи о наличии "навязчивого невроза". В таком случае стоит внимательно перечитать предыдущие два абзаца и понять, что при настоящем ОКР речь идет не о каких-то привязавшихся мыслях, а о тяжелом расстройстве, превращающем жизнь в кошмар и серьезно затрудняющем любую деятельность.

Причины ОКР

Как это бывает почти всегда в психотерапии, специалисты делятся на два противоположных лагеря. Психотерапевты с базовым психологическим образованием чаще ищут причины обсессивно-компульсивного расстройства в стрессах, детских травмах, неспособности принять агрессивный окружающий мир и попытках уйти в ритуал как в средство самоуспокоения. Психотерапевты же с базовым медицинским образованием склонны считать человека большой и сложной машиной, один из механизмов которой сломался и нуждается в "починке" посредством лекарств. И, как всегда, истина где-то посередине.

В давние времена, когда человек был практически полностью беззащитен перед лицом любой стихии, борьба со страхом происходила посредством ритуала. Люди персонифицировали явления природы, например, огонь, грозу, ураган, и пытались договориться с ними. Они рассуждали просто - ставили себя на их место и думали, что бы им было приятно, чем бы их можно было задобрить. Так появились жертвоприношения, поклонения и прочие ритуалы - прообраз компульсий. Некоторые самые сокращенные формы ритуалов проводились мысленно, путем проговаривания определенных слов или визуализации определенных представлений - прообраз обсессий. После совершения ритуала человек успокаивался, так как получал внутреннюю уверенность, что теперь все будет в порядке.

С другой стороны, на сегодняшний день может считаться доказанным, что обсессивно-компульсивное расстройство является следствием некоторых особенностей работы головного мозга. Так что сторонники "машинной" теории в данном случае не так уж и неправы. На практике, несомненно, имеет место сочетание обоих факторов. Анатомо-физиологические особенности нервной системы дают питательную почву, попадая на которую психологическая травма и дистресс дают обсессивно-компульсивное расстройство.

Лечение ОКР методом экспозиции и предотвращения реакции

Вкратце данный метод состоит в том, что больному предлагают воздерживаться от защитного ритуала и делать то, чего он боится. Затем ему предлагается проследить за последствиями, а поскольку их нет, то со временем тревога начинает утихать. На практике этого оказывается мало, и метод нужно дополнять довольно серьезной работой, направленной на снижение тревожности. Если специально не работать с понижением тревожности, то может наступить такой результат: ритуалы действительно сократятся, но качество жизни останется низким из-за внутреннего напряжения. Кроме того, такой подход достаточно травматичен, поэтому от терапевта потребуется чуткость и опыт.

Лечение ОКР по Шварцу

Это более фундаментальный подход, подкрепленный основанной на физиологии теорией и аппаратными методами исследования мозга. Джеффри Шварц показал, что у больных ОКР имеется некоторое отклонение в работе головного мозга, которое как раз и корректируется в процессе психотерапии. Анатомически расположенный позади глаз участок мозга отвечает за поиск ошибки, и возбуждается когда человек оценивает ситуацию как требующую анализа и исправления. Далее в норме сигнал уходит в более глубоко лежащие области, что обозначает переход к действию. А вот при ОКР возбуждение вновь возвращается в исходный участок, заставляя снова и снова беспокоиться и повторять поиск ошибки.

Психотерапия по методу Шварца проходит в несколько этапов. В начале больному необходимо со всей ясностью осознать болезненный характер своих защитных ритуалов и принять твердое решение от них избавиться. Далее следует научиться точно определять начало ритуального действия и начать переключаться на период от 15 минут до получаса на другой вид деятельности, таким образом разрывая в мозгу нейронную цепочку, ответственную за ритуал. По прошествии некоторого времени упражнений в таких действиях потребность в ритуале существенно ослабевает, что подтверждается исследованиями активности мозга.

Распространенность и прогноз ОКР

Значительных различий в подверженности заболеванию между мужчинами и женщинами, а также между представителями различных этнических групп не отмечено. Однако есть сведения, что в молодом и среднем возрасте несколько чаще болеют мужчины, а в пожилом - женщины. Также более низкая распространенность ОКР, как и других психических заболеваний, наблюдается в Китае.

В точности определить распространенность ОКР представляется затруднительным. Отчасти потому, что жить с таким состоянием вполне возможно, хотя и неприятно, а вот афишировать его совсем не хочется. Отчасти от того, что многие, особенно в легких случаях, не догадываются, что с ними происходит что-то не то, и продолжают незаметно и автоматически совершать свои ритуалы. По разным оценкам ОКР подвержены от нескольких долей процента (в тяжелых клинических случаях) до трех процентов (в легких случаях) населения.

ОКР имеет ярко выраженную тенденцию переходить в хроническое течение. После окончания курса психотерапии обычно наступает улучшение, а затем, если не уделять внимания профилактике, навязчивости могут вернуться. Впрочем, если не переутомляться и продолжать выполнять с профилактической целью упражнения, назначенные психотерапевтом, то прогноз чаще всего благоприятен. По крайней мере, состояние удается держать под контролем.



Автор: Валентин Рыков

Тест на ОКР (тест на обсессивно-компульсивное расстройство)

Данный тест служит ориентиром, но ни в какой мере не может заменить очную консультации специалиста и уж тем более по результатом теста невозможно выявить истинный диагноз. Если у Вас есть подозрения на какое-либо расстройство, пожалуйста, обратитесь к специалисту в очном режиме.

Общая продолжительность Ваших навязчивых мыслей (обсессий) в течение суток составляет:

0.не наблюдаются вообще

1.по совокупности меньше часа



2.по совокупности 1-3 часа в течение дня

3.по совокупности 3-8 часов в течение дня

4.по совокупности более 8 часов в течение дня

Степень нарушения повседневной жизни вследствие наличия навязчивых мыслей:

0.совсем не нарушена

2.чувствуется негативное влияние, но образ жизни прежний



3.сильно нарушен повседневный образ жизни

4.образ жизни полностью нарушен

Уровень психологического дискомфорта вследствие навязчивых мыслей:

0.не испытываю вообще

1.испытываю слабый дискомфорт



2.испытываю сильный дискомфорт, но в общем, чувствую себя хорошо

3.испытываю сильный дискомфорт и это сказывается на моем самочувствии

4.практически весь день испытываю очень сильный дискомфорт

Сопротивление обсессиям (навязчивым мыслям):

0.в состоянии им сопротивляться практически всегда



1.могу оказать сопротивление большей части обсессий

2.иногда я могу оказать им хорошее сопротивление

3.чаще всего я не могу сопротивляться им

4.не в состоянии сопротивляться обсессиям

Степень контроля над обсессиями (навязчивыми мыслями):

0.обсессии полностью находятся под моим контролем



1.в большинстве случаев я контролирую их

2.иногда мне удается контролировать обсессии

3.могу контролировать их незначительно

4.мои обсессии неконтролируемы

Ваша продолжительность навязчивых действий, ритуалов (компульсий) в течении суток:



0.не наблюдаются вообще по совокупности меньше часа

1.по совокупности 1-3 часа в течение дня

2.по совокупности 3-8 часов в течение дня

3.по совокупности более 8 часов в течение дня

Степень нарушения повседневной жизни:



0.совсем не нарушают

1.оказывают слабое влияние

2.чувствуется негативное влияние, но образ жизни прежний

3.сильно нарушают повседневный образ жизни

4.образ жизни полностью нарушен



Уровень психологического дискомфорта:

0.не испытываю вообще

1.испытываю слабый дискомфорт

2.испытываю сильный дискомфорт, но в общем, чувствую себя хорошо

3.испытываю сильный дискомфорт и это сказывается на моем самочувствии



4.практически весь день испытываю очень сильный дискомфорт

Сопротивление компульсиям (навязчивым действиям, ритуалам):

0.в состоянии им сопротивляться практически всегда

1.могу оказать сопротивление большей части компульсий

2.иногда я могу оказать им хорошее сопротивление



3.чаще всего я не могу сопротивляться им

4.не в состоянии сопротивляться компульсиям

Степень контроля над компульсиями

0.компульсии полностью находятся под моим контролем

1.в большинстве случаев я контролирую их


2.иногда мне удается контролировать компульсии

3.могу контролировать их незначительно

4.мои компульсии неконтролируемы

Результаты теста на ОКР:

Сложите все полученные баллы (номер ответа соответствует количеству баллов).

0-7 – Нет клинической выраженности ОКР (Обсессивно-Компульсивного Расстройства)

8-15 – симптомы ОКР легкой степени выраженности (следует проконсультироваться с психологом).



16-23 – симптомы ОКР средней степени тяжести (ВАЖНО обратиться к медицинскому психологу).

24-31 – симптомы ОКР тяжелой степени (Обязательно нужно пройти консультацию врача психотерапевта или медицинского психолога).

32-40 – симптомы ОКР крайне тяжелой степени тяжести (Срочно необходимо обратиться к врачу психотерапевту, психиатру и медицинскому психологу).

Как видите, уже начиная с 10 баллов по тесту на ОКР необходимо обращаться за квалифицированной помощью к психологу.

Консультант - дианалитик, педагог - психолог Быкова Светлана Викторовна.

Уважаемый клиент, Вам доступны индивидуальные, брачные и семейные консультации. Своевременное обращение к специалисту, сможет обеспечить Вам наиболее быстрое решение возникших вопросов.

Личностные проблемы, конфликты решаем с помощью здравомыслия.

Желаю Вам успешного и своевременного решения вопросов, возникших в диалоге с собой и близкими Вам людьми!

Благодарю Вас за Вашу оценку полезности данной статьи, в форме нажатия клавиши "спасибо", расположенной чуть ниже.

Форум Нейролептик.ру - консультации психиатра онлайн, отзывы о препаратах

Лекарства при ОКР

MasterXXX 23 Мар 2014

Мне кстати, первое время очень хорошо помогали бензодиазепины (феназепам). Принимал когда совсем было невыносимо на работе (т. е. не регулярно, а как правило раз в две недели 1-1,5 мг феназепама). А потом произошло самое плохое - тревога и тряска рук убиралась феназепамом просто на ура, но мысли все равно крутились и не давали работать. Эдакое расслабленное состояние, в котором даже наоборот хотелось прилечь и подумать о жирафах и почему у них такая длинная шея, но никак не о работе)

А когда я пытаюсь включиться в работу (работа умственная), то постоянно как бы "спотыкаюсь" об эти мысли и забываю на чем остановился, где что делал по работе и т. п. В общем работать просто невыносимо и очень медленно. Объяснить своему боссу о том, что у меня какое-то мифическое заболевание, я конечно могу, но это ведь мои проблемы.

Когда я не работал, то все это оставалось, просто вместо того, чтобы сходить куда-нибудь, развеяться, с друзьями, я просто сидел и перемалывал эти мысли, боялся что-то забыть и т. п.

Еще заметил, что весьма мощно увеличивает поток мыслей мастурбация/секс. Стоит кончить (даже во сне - поллюция) - так все, поток мыслей на ближайшие 2 дня увеличивается. Потом идет на спад, появляется энергия, улучшается сон и т. п. Но я молодой (21 год), поэтому часто срываюсь (мастурбирую, либо иду к проститутке), соответственно потом получаю "по башке" за свои "проказни". Перепады настроения кстати тоже усиливаются после секса. Зачастую навязчивые мысли о всякой х**не настолько нагнетают, что я делаю про себя вывод "все, меня уволят, я останусь без денег, буду валяться на улице в холоде, голодный и так и сдохну и кончилась моя жизнь". Мысли о скорой смерти стали реальностью, потому как такое ОКР уже 4,5 года и не проходит, как бы я ни упрощал ритуалы, не пытался заниматься самоанализом и т. п. Отсутствие секса - вот единственное, что помогает. Но и без него как-то скучно, хочется как все нормальные люди приходить вечером, развлечься с любимой женой/девушкой, а на след день на работу и т. п.

Насколько знаю, псилоцибин (точнее псилоцин, который образуется в кишечнике из псилоцибина) является мощнейшим агонистом серотонинового 5-HT2A рецептора. Но вот только не вижу я никаких психологических травм, я не знаю почему я хочу постоянно так все дотошно делать, думать обо всем! Ощущение, что это мозг неправильно работает. А псилоцибин возвращает мозг в нормальное состояние.

Вопрос в том, что же делать мне, хотя бы на первых порах. Грибы действуют часов 5, потом еще "послесвечение" в течение 3-4 дней, потом как-то все возвращается на свои места.

Натуральный сахарный инозитол был предложен в качестве метода лечения невроза навязчивых состояний, так как он, предположительно, моделирует действия серотонина и полностью изменяет десенсибилизацию рецепторов нейромедиаторов.

μ-опиоидные рецепторы, такие как гидрокодон и трамадол, могут быстро уменьшить симптомы невроза навязчивых состояний. Трамадол — атипичный опиоид, который, предположительно, уменьшает симптомы невроза навязчивых состояний подобно опиатам и ингибирует обратный захват серотонина (в дополнение к норадреналину). Пероральный прием морфина один раз в неделю, как было показано, уменьшает симптомы невроза навязчивых случаев в некоторых устойчивых к лечению случаях. Механизм лечебного действия неизвестен. Назначение опиатного лечения может иметь противопоказания у лиц, одновременно принимающих ингибиторы CYP2D6, такие как флуоксетин и пароксетин.

Психоделики, такие как ЛСД, пейот и псилоцибин триптамина алкалоида, были предложены в качестве лечения из-за наблюдаемых воздействий на симптомы невроза навязчивых состояний. Было высказано предположение, что галлюциногены могут стимулировать 5-HT2A рецепторы и, менее значительно, 5-HT2C рецепторы, вызывая подавляющий эффект на орбитофронтальную кору, область мозга, тесно связанную с гиперактивностью и неврозом навязчивых состояний.

Так как антидопаминергические эффекты холина часто ухудшают симптомы невроза навязчивых состояний, антихолинергические средства иногда используются в качестве дополнительного лечения симптомов невроза навязчивых состояний.

Зверобой ранее считался полезным в связи с его (неселективным) ингибирующим свойством обратного захвата серотонина, но исследование с заменой зверобоя на плацебо в гибких дозах (мг/сутки) не выявило разницы между препаратами.

Пробовать буду конечно все, но с чего начинать и в какой дозе? И что можно принимать длительно, а что короткими курсами? Синдром отмены, влияние на печень и т. п.

P. S. насчет инозитола кстати надо проверить, как-то я пил один известный энергетик, который содержал этот самой инозитол. Так вот с ним вроде реально было меньше навязчивых состояний. Надо в чистом виде попробовать.

Плюсы и минусы методов лечения панических атак, ОКР, фобий.

Плюсы и минусы в лечении панических атак, ОКР и других тревожных расстройств с помощью лекарств и психотерапии.

Доброго времени! В этой статье я хочу развеять некоторые мифы по поводу тех или иных способов лечения тревожно-фобических расстройств, к которым относятся: панические атаки (паническое расстройство), генерализированное тревожное расстройство (хроническая, повышенная тревога), ОКР (обсессивно-компульсивное расстройство), посттравматическое расстройство, различные фобии, в том числе социофобия, агорафобия и т.д.

Это важно, чтобы развеять иллюзии и напрасные надежды некоторых людей, которые тратят годы времени на избавления от своих недугов надеясь стать здоровыми, радостными и свободными от панических атак, постоянных переживаний или навязчивых мыслей, а в итоге отчаиваются, сдаются и впадают в затяжную депрессию просто не находя инструментов для решения своей проблемы.

Итак, сначала рассмотрим, что в действительности происходит в нашем организме, в частности, в мозге при применении лекарств. Каковы позитивные моменты, если мы берем за основу именно современные препараты (не из прошлого века), и на что можно рассчитывать при их использовании, а на что нет.

Лечение панических атак, ОКР, фобий. Плюсы и минусы лекарств

  • Пожалуй, главный из них – скорость воздействия – психотропные средства способны очень быстро притупить или даже полностью избавить от эмоциональных состояний: тревожности, паники, напряженности, раздражения и т.д., точно так же, как сильные обезболивающие устраняют боль.
  • Другой их неоспоримый плюс – медикаменты действительно помогают собраться и восстановить силы.
  • Не нужно никаких усилий, принял таблетку и сразу легче.
  • Кроме того, новейшие препараты уже не вызывают той сильной физиологической зависимости, как их предшественники.

Теперь о минусах. Если мы рассмотрим воздействие транквилизаторов на наш организм, то, простым языком, транквилизаторы блокируют нейронные синоптические связи в мозгу, отвечающие за возникновение тех или иных эмоций, например, тревоги, стыда или гнева.

То есть транквилизаторы оказывают успокоительный и противосудорожный эффект, а по сути, приводят к подавлению чувств и состояний, из-за чего человек перестает ощущать не только отрицательные эмоции, но и любые позитивные переживания радости и воодушевления. Поэтому люди, принимающие подобные препараты, испытывают частую вялость, сонливость и даже апатию. Кроме того, даже современные препараты этого вида приводят к органической зависимости.

Антидепрессанты также широко используются при лечении панических атак, навязчивых состояний и депрессии. Их действие (стимулирующие или успокаивающее в зависимости от типа медикамента) направлено нормализовать работу мозга путем регуляции и выработки таких гормонов, как серотонин и дофамин, но при длительном их применении (а курс лечения антидепрессантами составляет от 3 месяцев и больше), организм начинает утрачивать свою естественную способность воспроизводить эти важные гормоны.

Происходит примерно тоже, что при слишком долгом использовании каплей от насморка, если усердствовать, то чтобы теперь носом нормально дышать, капли приходится применять постоянно.

Но надо отдать должное – если подходить к использованию антидепрессантов с помощью специалиста-психиатра, подбирая именно «свой» препарат и следуя всем рекомендациям, то некоторых побочных эффектов можно избежать, и постепенно без вреда для себя отказаться от их применения.

Плюсы и минусы психотерапии

Теперь о психотерапии используемой в лечении панических атак, ОКР, невроза и ВСД. В частности, речь пойдет о когнитивно-поведенческой терапии (КПТ), основанной на осознанности (mindfulness).

Один из главных плюсов данной психотерапии, что во многих случаях она позволяет человеку, даже самостоятельно навсегда избавиться от проблемы и не требует длительного лечения.

А сейчас кратко о самом методе, что это за зверь и почему именно он?

В психотерапии существует множество подходов, и все они имеют свое право на существование. Этих подходов немало: гештальт-терапия, арт-терапия, психоанализ, телесно-ориентированная психотерапия, психодрама, подход третьей волны - АСТ (терапия, основанная на принятии и ответственности) и другие.

Одни более универсальны, другие менее, но все они имеют свои достоинства, применимы для тех или иных ситуаций и прекрасно дополняют друг друга, поэтому нет смысла говорить, что лучше, а что хуже; скорее, я хочу выделить то, что совмещает в себе наиболее эффективные и значимые моменты в избавлении от тревожно-фобических расстройств.

Таковой и является когнитивно-поведенческая терапия, основанная на осознанности, куда в работе с человеком входят элементы гештальт (как одно из лучших подходов для понимания глубинных причин проблемы), АСТ (для изменения целостного восприятия к себе и жизни), и когнитивно-поведенческая терапия с техниками, экспериментами и проработкой определенных убеждений, удерживающих проблему.

Главный принцип в КПТ основан на том, что чаще всего причина внутренней проблемы человека (невроза, ПА, ОКР) лежит в самом человеке, а не во внешнем мире. И это связано не столько с жизненными ситуациями или природными данными (хотя и это не исключаем), сколько с мыслями и оценкой ситуаций, оценкой других людей и себя.

Если присмотреться к себе повнимательней, то можно заметить, что какие-то нежелательные эмоции у нас появляются, а потом усиливаются как раз в тот момент, когда мы начинаем ОЦЕНИВАТЬ случившееся событие.

Рассмотрим простой пример с оценкой. Мне наступили на ногу, когда я уставший и расстроенный возвращался с работы домой, моя оценка в этой ситуации: «как все плохо, ужасно, как дал бы..», а возникшая эмоция – раздражение (гнев) или расстройство и подавленность. Схожая ситуация: я также возвращаюсь с работы домой, стою в автобусе вдохновленный от прекрасных событий дня и вдруг мне на ногу кто-то наступает, оценка ситуации – «ничего страшного, все равно жизнь хороша». То есть будучи в настроении, воодушевленный я на то же самое событие среагировал совсем по-другому. Моя внутренняя оценка зависела от моего душевного состояния, в котором я находился ещё до ситуации и в момент того, как что-то произошло.

Случившееся событие ОДНО и ТО ЖЕ, но моя оценка была разная!

Это один из самых простых примеров, но во многих случаях, на жизненные события и явления воздействует не наше настроение, а скрытно влияют наши предубеждения и установки, из-за которых мы автоматически «ставим» оценку (хорошо – плохо) и провоцируем появление у себя соответствующих эмоций.

Конечно, можно возразить, ведь описанный выше пример был связан с банальным событием, тем не менее ситуация ситуацией, но именно наше индивидуальное восприятие является ключевым фактом того, какова будет наша эмоционально-поведенческая реакция. Ведь даже на очень серьезные события (бросил любимый человек, смерть близкого или тяжелая травма, болезнь) люди реагируют по-разному, если для одного, это может стать катастрофой и концом смысла жизни, то для другого – болезненной утратой или тяжелой ситуацией, но с возможностью продолжить полноценную жить и что-то наладить. В одном случае оценка – ужас и полное отчаяние, в другом – скорбь, печаль, боль, но с верой и надеждой на лучшее.

То же самое происходит и с мыслями. Мысль, которая ранее совершенно не беспокоила, вдруг начинает пугать. (изменилась внутренняя оценка!)

В когнитивно-поведенческой психотерапии психолог (терапевт) вместе с клиентом рассматривают образ мышления клиента (его глубинные верования) и отношение к той или иной ситуации.

С помощью вопросов разбираются стрессовые моменты, человеку предлагаются новые способы реагирования в рамках эксперимента с пояснениями и возможностью по-новому посмотреть на ситуацию и на свои старые взгляды и убеждения, оспорить и скорректировать их.

Таким образом, человек начинает получать новый жизненный опыт и постепенно (нередко быстро) изменяет «оценку» ситуации и свое состояние.

Большое значение в КПТ имеет работа с убеждениями, ведь многие из них не соответствуют действительности, хотя могут быть замаскированы под истину, такие убеждения никак не помогают улучшить жизнь, а только создают множество различных проблем во всех сферах жизни. Бывает, что даже одно такое может довести человека до очень серьезных проблем.

Основные шаги в когнитивно-поведенческой терапии:

  • Определение «точки А» (в какой ситуации нахожусь) и «точки Б» (чего хочу), насколько это возможно, какова правильная цель.
  • Знание – что, как и почему. То есть осведомленность, дающая возможность посмотреть на ситуацию (проблему) новым взглядом (это и означает

когнитивность).

  • Разбор событий, выявление и работа с верованиями и убеждениями, усиливающими и подкрепляющими проблему (расстройство).
  • Выявление индивидуального «защитного» (избегающего) поведения и применение нового поведения с целью эксперимента и получения опыта (плюс экспозиция).
  • Работа на будущее для предотвращения рецидивов. Эта самая важная цель в психотерапии – научить человека быть терапевтом для самого себя, адекватно оценивать ситуации и реагировать на них не как раньше (по-старому), а более верным и эффективным способом. И все это становится гораздо более достижимым благодаря применению осознанности.
  • Минусы когнитивно-поведенческой терапии

    Пожалуй, единственный и самый значимый для многих минус когнитивной-поведенческой терапии по сравнению с лекарствами – здесь необходимо время и определенные усилия, хотя КПТ (в отличие от других видов психотерапии), позволяет достаточно быстро получить первые значительные результаты, но чтобы говорить о стабильности, нужно время.

    И если вы сейчас подумали: "что прилагать усилия я не смогу, мне и так тяжело, у меня апатия и просто нет сил из-за тревоги и депрессии", что же, это ваше право и выбор, в любом случае вам придется нести последствия либо собственного труда либо собственного бездействия.

    А сейчас я хочу вам вкратце рассказать об одном научном эксперименте, который не так давно проводили ученые и психологи. Это поможет вам избавиться от иллюзий и определиться с выбором.

    Людей, страдающих паническими атаками и навязчивыми состояниями, распределили на три группы.

    Первая группа проходила лечение с помощью лекарств, вторая – с помощью лекарств и психотерапии, третья – только с помощью психотерапии. Самое интересное – это наблюдение этих людей, которое проводились специалистами через год после лечения.

    Худший результат был у тех, кто применял только лекарства, у большинства проблемы так и остались. Лучшие результаты показала третья группа, люди здесь больше других выработали навыки стрессоустойчивости, оказались наиболее подготовленными к рецидивам, жизненным стрессам и смогли поверить в себя и свои возможности.

    Напоследок, важное о лекарствах и психотерапии

    В любом случае, хотите вы это принимать или нет, но если вы желаете по-настоящему решить какие-то эмоциональные проблемы, то нет смысла ждать, что вам кто-то поможет.

    У вас не будет серьезных сдвигов, пока не осознаете, что помочь себе можете только Вы Сами! Да, для кого-то важна будет поддержка и определенная работа с психологом (психотерапевтом), а кому-то будет сложно обойтись без лекарств. Но помочь себе в целом, можете только Вы Сами, потому что никто за вас не сделает необходимых шагов, точно так же, как никто за вас не сможет сходить на свидание, полететь в другую страну или выступить перед аудиторией.

    А что касается лекарств, как бы они ни были хороши, они не сделают вас сильнее и увереннее, потому что не формируют ВЕРУ В СЕБЯ. Ведь в лекарственной или алкогольной «пелене», сталкиваясь с паническим страхом (сильной тревогой), мозг человека работает в искаженной форме, и сознание отождествляет чувство безопасности и спокойствия (которое есть в этот момент) с искусственно притупленной чувствительностью, но это лишь кажущаяся безопасность, вызванная химическими средствами, человек не получает реального (трезвого), положительного опыта и как только действие препарата заканчивается, все сразу же возвращается – уходит спокойствие, падает уверенность, а отрицательные чувства обостряются. И главное, переживания за то, что симптомы и страхи в любой момент могут вернуться, никуда не деваются!

    Поэтому здесь все время приходится надеяться и рассчитывать на какую-то внешнюю помощь. Формируется не столько физиологическая, сколько психологическая зависимость, и потому так часто происходит эффект как на горках – то хорошо, то снова аврал.

    По сути, главная цель лекарств – помочь человеку сделать первые и вторые шаги в решении проблемы, например, на первых порах купировать очень тяжелый приступ паники, чтобы временно стало легче, а не решить проблему в целом.

    Что же касается психотерапии, то одним из лучших методов в лечении панических атак, невроза, ОКР и невротической депрессии на сегодняшний день, является когнитивно-поведенческая терапия, основанная на осознанности, это два инструмента в одном. Метод многократно доказавший свою эффективность и при этом КПТ в отличие от некоторых подходов терапии основана не на предположениях, а на научно-доказательных фактах, и подходит людям любого возраста.

    Обсессивно-компульсивное расстройство - Лечение

    Лекарственные средства, применяемые при обсессивно-компульсивном расстройстве

    В прошлом обсессивно-компульсивное расстройство считалось состоянием, резистентным к лечению. Традиционные методы психотерапии, основанные на психоаналитических принципах, редко приносили успех. Разочаровывали и результаты применения различных лекарственных препаратов. Однако в 1980-х годах ситуация изменилась в связи с появлением новых методов поведенческой терапии и фармакотерпии, эффективность которых была подтверждена в крупномасштабных исследованиях. Наиболее эффективной формой поведенческой терапии при обсессивно-компульсивном расстройстве является метод экспозиции и предупреждения реакции. Экспозиция заключается в помещении больного в ситуацию, которая провоцирует дискомфорт, связанный с обсессиями. Одновременно больным дается инструкция, как сопротивляться выполнению компульсивных ритуалов - предупреждение реакции.

    Основными средствами лечения обсессивно-компульсивного расстройства в настоящее время являются кломипрамин или селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС). Кломипрамин, имея трициклическую природу, является ингибитором обратного захвата серотонина.

    Современная эра в фармакотерапии обсессивно-компульсивного расстройства началась во второй половине 60-х годов с наблюдения, что кломипрамин, но не другие трициклические антидепрессанты (такие как имипрамин), эффективен при обсессивно-компульсивном расстройстве. Кломипрамин - 3-хлоровый аналог трициклического имипрамина - в 100 раз сильнее тормозит обратный захват серотонина, чем исходное вещество. Эти отличительные клинические и фармакологические особенности кломипрамина позволили сформулировать гипотезу о роли серотонина в патогенезе обсессивно-компульсивного расстройства. Преимущество кломипрамина над плацебо и несеротонинергическими антидепрессантами подтверждено многочисленными исследованиями с двойным слепым контролем. Эффект кломипрамина при обсессивно-компульсивном расстройстве изучен наиболее тщательно. Кломипрамин был первым препаратом, получившим разрешение FDA на применение в США при обсессивно-компульсивном расстройстве. Десметилкломипрамин - основной метаболит кломипрамина - эффективно блокирует обратный захват как серотонина, так и норадреналина. При длительном лечении десметилкломипрамин достигает более высокой концентрации в плазме, чем исходное вещество. Большинство побочных эффектов кломипрамина можно предсказать, исходя из его взаимоотношений с различными рецепторами. Как и другие трициклические антидепрессанты, при применении кломипрамина часто наблюдаются побочные эффекты, вызванные блокадой ацетилхолиновых рецепторов (например, сухость во рту или запоры). В то же время, тошнота и тремор при приеме кломипрамина встречаются столь же часто, как и при применении СИОЗС. При приеме кломипрамина могут возникать также импотенция и аноргазмия. Многие больные жалуются на сонливость и повышение веса. Особую озабоченность вызывает возможность кломипрамина удлинять интервал QT и вызывать эпилептические припадки. Риск эпилептических припадков значительно возрастает при назначении доз, превышающих 250 мг/сут. Намеренный прием высокой дозы кломипрамина (передозировка) может привести к летальному исходу.

    В последние годы при обсессивно-компульсивном расстройстве проведены клинические испытания антидепрессантов нового поколения, которые являются одновременно и сильными, и селективными ингибиторами обратного захвата серотонина. К этой группе относятся флувоксамин, пароксетин, сертралин, флуоксетин и циталопрам. В отличие от кломипрамина, ни один из этих препаратов не утрачивает своей селективности, блокируя обратный захват серотонина in vivo. Кроме того, в отличие от кломипрамина и других трициклических средств, эти препараты не оказывают сколько-нибудь существенного воздействия на гистаминовые, ацетилхолиновые рецепторы и альфа-адренорецепторы. К настоящему времени в клинических испытаниях доказана эффективность при обсессивно-компульсивном расстройстве всех существующих СИОЗС. Как и ранее кломипрамин, флувоксамин оказался более эффективным в отношении обсессивно-компульсивной симптоматики, чем дезипрамин. В США FDA разрешила к применению при обсессивно-компульсивном расстройстве у взрослых флувоксамин, флуоксетин, пароксетин и сертралин. Антиобсессивный эффект флувоксамина подтвержден также и у детей. СИОЗС, как правило, хорошо переносятся больными. Наиболее частыми побочными эффектами являются тошнота, сонливость, инсомния, тремор и сексуальная дисфункция, особенно аноргазмия. В то же время сколько-нибудь серьезных опасений в отношении безопасности лечения не возникает, а риск при передозировке препаратов невелик.

    Антидепрессанты, которые не оказывают существенного блокирующего действия на обратный захват серотонина (например, дезипрамин), обычно неэффективны при обсессивно-компульсивном расстройстве. В этом отношении обсессивно-компульсивного расстройства резко контрастирует с депрессией и паническим расстройством, которые, как показывает большинство исследований, одинаково хорошо реагируют на антидепрессанты - вне зависимости от степени селективности их влияния на обратный захват катехоламинов. Это и другие отличия, выявляющиеся при сравнительной оценке эффективности лекарственных средств и электросудорожной терапии (ЭСТ) при обсессивно-компульсивном расстройстве, депрессии и паническом расстройстве. Тем не менее показатели эффективности СИОЗС и кломипрамина при обсессивно-компульсивном расстройстве ниже, чем при депрессии или паническом расстройстве. Если при депрессии и паническом расстройстве реакция на лечение часто имеет характер «все или ничего», то при обсессивно-компульсивном расстройстве скорее имеет градуированный характер и часто оказывается неполной. Если исходить из строгих критериев эффективности, то клинически значимое улучшение при лечении СИОЗС или кломипрамином можно отметить лишь у 40-60% больных с обсессивно-компульсивным расстройством.

    Блокада обратного захвата серотонина, вероятно, является лишь первым шагом в цепочке процессов, в конечном итоге предопределяющих антиобсессивный эффект. Основываясь на данных электрофизиологических исследований у лабораторных животных, исследователи предположили, что механизм действия СИОЗС при обсессивно-компульсивном расстройстве связан с усилением серотонинергической передачи в орбитофронтальной коре, которое наблюдается при длительном приеме этих препаратов.

    Поскольку в настоящее время существует несколько эффективных ингибиторов обратного захвата серотонина, для того, чтобы сделать выбор, важно знать, отличаются ли они по анти-обсессивной активности. Метаанализ результатов проведенных многоцентровых исследований показывает, что кломипрамин превосходит по эффективности флуоксетин, сертралин и флувоксамин. Тем не менее, результаты метаанализа надо воспринимать с осторожностью - они могут зависеть от неодинаковых характеристик пациентов, включенных в разные исследования. Более ранние многоцентровые исследования кломипрамина проводились в то время, когда не было других эффективных средств, тогда как в последующие исследования нередко включались больные, резистентные к другим препаратам (в том числе ююмипрамину). Наилучший способ сопоставить эффективность лекарственных средств - провести прямое сравнительное рандомизированное исследование с двойным слепым контролем. Результаты нескольких таких исследований, сравнивавших эффективность СИОЗС и кломипрамина, недавно опубликованы. В целом, эти исследования не обнаружили преимущество кломипрамина над СИОЗС. Что касается побочных эффектов, то здесь результат был иным. При применении СИОЗС отмечено меньше серьезных побочных эффектов, чем при использовании кломипрамина, и переносимость СИОЗС в целом была лучше, чем у кломипрамина.

    Начальная фаза лечения обсессивно-компульсивного расстройства

    Распознавание и правильная диагностика обсессивно-компульсивного расстройства - первый шаг на пути к правильному лечению этого состояния. Например, у больных с обсессивно-компульсивным расстройством часто выявляются симптомы депрессии и тревоги, и если врач обращает внимание именно на них, но не замечает проявлений обсессивно-компульсивного расстройства, то назначенное им лечение будет неэффективным, поскольку далеко не все антидепрессанты и лишь единичные анксиолитики (и то под большим вопросом) обладают антиобсессивной активностью. С другой стороны, терапия, эффективная при обсессивно-компульсивном расстройстве, может быть малоэффективной при лечении другого расстройства, например, бредовых нарушений при шизофрении или обсессивно-компульсивного расстройства личности.

    Лечение обсессивно-компульсивном расстройстве следует начинать снедельного приема одного из СИОЗС в адекватной дозе. Предпочтение отдается СИОЗС, поскольку они лучше переносятся и более безопасны, чем кломипрамин, но не уступают ему по эффективности. При выборе препарата из группы СИОЗС ориентируются на профиль ожидаемых побочных эффектов и фармакокинетические особенности. Практически невозможно предсказать, какой препарат у данного конкретного пациента окажется более эффективным. На ранней стадии лечения основная проблема - обеспечить комплаентность больного, убедив его принимать препарат в строгом соответствии с назначенной схемой. Особые трудности возникают из-за того, что симптомы, хотя и могут вызывать выраженный дискомфорт и функциональные нарушения, сохраняются годами, и больные к ним почти привыкают. Дозу СИОЗС можно постепенно увеличивать каждые 3-4 дня при амбулаторном лечении (и несколько быстрее при лечении в условиях стационара), но при появлении побочных эффектов (особенно тошноты) скорость наращивания дозы снижают. Флуоксетин, пароксетин, сертралин и циталопрам могут назначаться один раз в день. Вкладыш-инструкция рекомендует начинать лечение кломипрамином и флувоксамином с двукратного приема, но в большинстве случаев и эти препараты можно принимать один раз в сутки, обычно на ночь, поскольку они нередко вызывают седативный эффект. В противоположность этому, флуоксетин обладает активирующим действием, поэтому его предпочтительнее принимать утром, чтобы препарат не нарушал сон. Если на фоне приема флувоксамина у больного появилась инсомния, схема должна быть изменена таким образом, чтобы основная часть суточной дозы или вся суточная доза была назначена утром.

    Хотя среди экспертов существует согласие относительно того, что адекватная продолжительность пробного лечения антидепрессантом должна бытьнедель, менее однозначны их мнения в отношении уровня адекватной дозы. Некоторые (но не все) исследования СИОЗС и кломипрамина, при которых дозы препаратов были фиксированными, показывают, что более высокие дозы при обсессивно-компульсивном расстройстве эффективнее, чем более низкие. В случае пароксетина доза 20 мг не превосходила по эффективности плацебо, а минимальная эффективная доза составила 40 мг/сут.

    Исследования флуоксетина при обсессивно-компульсивном расстройстве показали, что доза 60 мг/сут эффективнее, чем доза 20 мг/сут, но и дозы 20 и 40 мг/сут были более эффективны, чем плацебо. Однако в дозе 60 мг/сут флуоксетин чаще вызывал побочные эффекты, чем в более низких дозах. На практике рекомендуется назначать флуоксетин в дозе 40 мг/сут примерно на 8 недель - и лишь после этого принимать решение

    О дальнейшем повышении дозы. Для того чтобы правильно оценить эффективность того или иного препарата, должны быть определены критерии адекватности пробного лечения. Пробная терапия кломипрамином, флувоксамином, флуоксетином, сертралином, пароксетином и циталопрамом должна продолжатьсянедель,при этом минимальная суточная доза препарата должна составлять соответственно150, 150, 40, 150, 40 и 40 мг. Хотя пробное лечение флуоксетином в дозе 40 мг/сутв течение 8-12 недель представляется адекватным, заключение о резистентности к флуоксетину следует выносить лишь после того, как его доза была повышена до80 мг/сут (при условии хорошей переносимости препарата).

    Многоцентровое исследование флувоксамина у подростков и детей 8 лет и старше с обсессивно-компульсивным расстройством показало, что в этом возрасте следует начинать лечение с дозы 25 мг на ночь. Затем каждые 3-4 дня дозу следует повышать на 25 мг, максимум - до 200 мг/сут. Начиная с дозы 75 мг/сут, флувоксамин следует принимать 2 раза в день, при этом большую часть дозы назначают на ночь. У пожилых лиц и больных с печеночной недостаточностью, как правило, используют более низкие дозы.

    Длительная терапия обсессивно-компульсивного расстройства

    До сих пор остается неясным, как долго больные с обсессивно-компульсивным расстройством должны принимать препарат после того, как они отреагировали на пробную терапию. На практике большинство больных продолжает прием препарата в течение как минимум 1 года, в некоторых случаях требуется постоянное лечение. Вероятность рецидивав случае внезапного прекращения приема антидепрессанта при обсессивно-компульсивном расстройстве весьма высока - в некоторых исследованиях она достигает 90%. В связи с этим необходимо специальное контролируемое исследование, для того чтобы определить,приводит ли постепенная отмена препарата в течение длительного времени (например, в течение 6 месяцев и более), как это обычно имеет место в клинической практике, к более низкому уровню рецидивов. Альтернативой постепенной, но неуклонной отмене препарата может быть снижение дозы до нового стабильного уровня. Как показывают клинический опыт и недавнее исследование, поддерживающая доза при обсессивно-компульсивном расстройстве может быть ниже, чем те, что требуются для достиженияпервоначального терапевтического эффекта.

    При внезапной отмене кломипрамина, пароксетина, флувоксамина и сертралина возможны побочные эффекты. О синдроме отмены при внезапном прекращении приема флуоксетина сообщалось относительно редко, что объясняется более длительным периодом полуэлиминации первичного препарата и его метаболита норфлуоксетина. Комплекс симптомов при отмене СИОЗС вариабелен, но особенно часто включает гриппоподобные симптомы, головокружение, дурноту, инсомнию, яркие сновидения, раздражительность и головную боль, которые продолжаются несколько дней, иногда более 1 недели. Хотя серьезные побочные эффекты при этом не регистрируются, указанные симптомы причиняют больным выраженный дискомфорт. Чтобы уменьшить риск синдрома отмены, рекомендуют постепенно снижать дозу кломипрамина и всех СИОЗС, за исключением флуоксетина.

    Коррекция побочных эффектов

    В силу хронической природы болезни даже легкие побочные эффекты лекарственных препаратов могут оказывать существенное влияние на комплаентность и качество жизни больных. Как показывает клинический опыт, при длительной терапии кломипрамином больных чаще всего беспокоят повышение массы тела, сонливость, сексуальная дисфункция (импотенция или аноргазмия), сухость во рту, задержка мочи, запоры, тремор. При приеме кломипрамина возможно повышение уровня печеночных трансаминаз в крови, поэтому проводить печеночные пробы следует как минимум один раз в год. Эти же рекомендации актуальны при подозрении на лекарственный гепатит. При добавлении препарата, повышающего концентрацию в плазме трициклических антидепрессантов, может потребоваться снижение дозы кломипрамина. При длительном приеме СИОЗС больных могут беспокоить дневная сонливость, нарушение сна, аноргазмия, повышение массы тела (не столь частое, как при приеме кломипрамина), тремор. Сонливость наиболее выражена в утреннее время и особенно часто проявляется при монотонной деятельности, например, при вождении автомобиля. Поскольку побочные эффекты часто имеют дозозависимый характер, при их появлении в первую очередь следует снизить дозу препарата. В некоторых случаях для коррекции инсомнии или сексуальной дисфункции прибегают к назначению дополнительного средства.

    При наличии у больного, принимающего СИОЗС, инсомнии важно исключить возможность, что это является следствием неадекватной терапии коморбидной депрессии или постоянных обсессивных мыслей. Если эти причины исключены, то целесообразно назначить препарат для коррекции этого побочного эффекта. Чаще всего в этой ситуации используют антидепрессант тразодон, являющийся производным триазолопиридина (мг на ночь), поскольку он оказывает седативное действие, не вызывая зависимости. Альтернативой тразодону может быть бензодиазепин со снотворным действием. Следует учитывать, что флувоксамин может повышать концентрацию в плазме триазолобензодиазепинов (например, альпразолама) путем торможения его метаболизма в печени, но не влияет на метаболизм лоразепама. Золпидем структурно отличается от бензодиазепинов, хотя и является агонистом бензодиазепиновых рецепторов. Он имеет преимущество перед бензодиазепинами, поскольку, по некоторым данным, в меньшей степени вызывает зависимость и амнестический эффект. Развитие сексуальной дисфункции у больных, принимающих психотропные средства, всегда требует комплексного обследования для выявления ее причины. В тех случаях, когда ее можно связать с приемом препарата, предлагают несколько вариантов действий. Сообщалось, что ципрогептадин - антигистаминный препарат, блокирующий также 5-НТ2-рецепторы, - способствует обратному развитию аноргазмии и задержки эякуляции, вызванных серотонинергическими средствами, в частности флуоксетином. Однако при приеме ципрогептадина нередко наблюдается сонливость, которая может иметь дозозависимый характер. По данным небольшого открытого исследования, антагонист а2-адренорецепторов йохимбин может противодействовать неблагоприятному влиянию на сексуальную сферу кломипрамина и флуоксетина. Описан также случай регресса сексуальной дисфункции у 50-летнего больного, вызванной флуоксетином, при добавлении бупропиона. Механизм положительного действия бупропиона на сексуальную функцию остается неясным. Сообщалось также о положительном эффекте лекарственных каникул, который был установлен в открытом исследовании у 30 больных с сексуальной дисфункцией, вызванной СИОЗС. Больные, принимавшие пароксетин и сертралин, но не флуоксетин, сообщили о значительном улучшении сексуальной функции после двухдневных лекарственных каникул.

    Подходы к лечению резистентных случаев обсессивно-компульсивного расстройства

    Несмотря на достижения в фармакотерапии обсессивно-компульсивного расстройства, примерно у 50% больных не удается добиться необходимого эффекта с помощью одного препарата. Более того, даже в тех случаях, когда отмечается положительный эффект, полностью устранить симптомы удается только в небольшой их части. В связи с этим необходимы новые, более совершенные подходы к лечению обсессивно-компульсивного расстройства, резистентного к медикаментозной терапии.

    Повышение дозы и замена антидепрессанта. Если прием СИОЗС или кломипрамина оказался недостаточно эффективным, то при хорошей переносимости препарата его дозу можно повысить до максимального рекомендованного уровня. К счастью, СИОЗС обычно безопасны даже в высокой дозе. В противоположность этому, кломипрамин обычно не следует назначать в дозе, превышающей 250 мг/сут без тщательного медицинского контроля (например, регулярной регистрации ЭКГ) и строгих показаний.

    Хотя в литературе обсуждается вопрос о целесообразности назначения СИОЗС при неэффективности кломипрамина, имеются многочисленные примеры того, что СИОЗС способны улучшить состояние больного, если другой препарат, в том числе и кломипрамин, оказался неэффективным. Авторы подобных сообщений рекомендуют назначать новый СИОЗС, если адекватное пробное лечение другим представителем этого класса оказалось безуспешным. При частичном эффекте, как правило, рекомендуется перейти к комбинированной терапии. Если больной не переносит один из СИОЗС, то рекомендуют попробовать другой препарат, выбрав его с учетом возможных побочных эффектов.

    При неэффективности СИОЗС или кломипрамина возможно назначение и других классов антидепрессантов. Предварительные данные свидетельствуют, что венлафаксин эффективен у части больных с обсессивно-компульсивным расстройством. Ингибитор моноаминооксидазы фенелзин тоже может быть полезным при обсессивно-компульсивном расстройстве, однако заранее предсказать, у кого из больных он окажется эффективным, по клиническим данным невозможно.

    Комбинированная терапия: добавление к СИОЗС или кломипрамину другого препарата.

    Если монотерапия СИОЗС или кломипрамином привела лишь к частичному улучшению либо если два курса пробной терапии разными СИОЗС оказались безуспешными, то показана комбинированная терапия. На сегодняшний день большинство стратегий комбинированной терапии предусматривает добавление к ранее назначенному СИОЗС или кломипрамину второго препарата, способного модулировать серотонинергическую передачу, например, триптофана, фенфлурамина, лития, буспирона, пиндолола или другого СИОЗС. Возможно и добавление нейролептика.

    Описаны лишь отдельные случаи, при которых было эффективным добавление триптофана - аминокислоты-предшественника серотонина. В настоящее время пероральные препараты триптофана не применяются в США из-за риска развития эозинофильного миалгического синдрома - весьма серьезного заболевания крови и соединительной ткани с возможным летальным исходом.

    В небольших открытых исследованиях добавление к СИОЗС d, 1-фенфлурамина (пондимена) или дексфенфлурамина (редукса), усиливающих высвобождение серотонина и блокирующих его обратный захват, привело к ослаблению симптомов обсессивно-компульсивного расстройства. Однако контролируемых исследований этих препаратов не проводилось. В сентябре 1997 году производитель (Wyeth-Ayerst) отозвал препараты с рынка после сообщения о серьезных кардиальных осложнениях. Кроме того, при применении этих веществ возможны такие серьезные осложнения, как первичная легочная гипертензия, нейротоксические эффекты и серотониновый синдром (при комбинировании с СИОЗС).

    Доказано, что добавление препарата лития усиливает действие антидепрессантов при депрессии. Предполагают, что литий потенцирует действие антидепрессантов, усиливая серотонинергическую передачу за счет увеличения пресинаптического высвобождения серотонина в некоторых отделах мозга. Несмотря на несколько ранних обнадеживающих сообщений, эффективность добавления лития при обсессивно-компульсивном расстройстве не удалось подтвердить в контролируемых исследованиях. Хотя в целом эффективность лития при обсессивно-компульсивном расстройстве мала, у отдельных больных он может быть полезным, особенно при наличии выраженной депрессивной симптоматики.

    В двух открытых исследованиях добавление парциального агониста 5-НТ1-рецепторов буспирона к ранее назначенному флуоксетину привело к улучшению у больных с обсессивно-компульсивным расстройством. Однако эти обнадеживающие данные не были подтверждены в трех последующих исследованиях с двойным слепым контролем. Добавление буспирона может быть полезным у больных с обсессивно-компульсивным расстройством при наличии сопутствующего генерализованного тревожного расстройства.

    Пиндолол - неселективный антагонист бета-адренорецепторов, обладающий также высоким сродством к 5-НТ1А-рецепторам и блокирующий пресинаптическое действие агонистов 5-НТ1А-рецепторов. В некоторых исследованиях показано, что пиндолол может ослаблять или усиливать действие антидепрессантов при депрессии. Аналогичные исследования при обсессивно-компульсивном расстройстве пока не позволили сделать окончательное заключение, но в настоящее время проводятся дополнительные исследования.

    Некоторым больным с обсессивно-компульсивным расстройством, резистентным к монотерапии СИОЗС, врачи назначают одновременно два СИОЗС. Однако эта стратегия мало обоснована как эмпирически, так и теоретически. Преимущества назначения двух препаратов СИОЗС перед высокой дозой одного препарата трудно объяснить, исходя из современных представлений о фармакодинамике этих средств. Необходимы двойные слепые контролируемые исследования, сравнивающие эффективность приема двух препаратов с монотерапией СИОЗС в высокой дозе.

    Хотя сами по себе нейролептики при ОКР неэффективны, накапливаются данные, что комбинация СИОЗС и нейролептика может быть полезной у части больных с обсессивно-компульсивным расстройством, связанного с тиками. Как показывают двойные слепые плацебо-контролируемые исследования, добавление галоперидола к флувоксамину у больных, резистентных к антидепрессанту, может привести к улучшению. В одном из исследований была проведена рандомизация больных, оказавшихся резистентными к монотерапии флувоксамином. В течение последующих 4 недель больным дополнительно к фиксированной дозе флувоксамина были назначены галоперидол или плацебо. Оказалась, что комбинация галоперидола и флувоксамина привела к более значительному уменьшению симптомов обсессивно-компульсивного расстройства у больных с коморбидными тиками. По предварительным данным, атипичный нейролептик рис перидон (рисполепт), блокирующий как дофаминовые, так и серотониновые 5-НТ2-рецепторы, способен уменьшать обсессивно-компульсивное расстройства при добавлении к СИОЗС.

    Новые и экспериментальные методы лечения обсессивно-компульсивного расстройства

    При обсессивно-компульсивном расстройстве используется и целый ряд других методов лечения. Прежде всего следует упомянуть внутривенное введение кломипрамина - единственный метод, эффективность которого подтверждена более или менее убедительными эмпирическими данными. Недавно при обсессивно-компульсивном расстройстве начато исследование эффективности предшественника «второго посредника» инозитола. В настоящее время проводят клинические испытания иммуномодулирующих средств (например, преднизолона, плазмафереза, в/в иммуноглобулина) или антибактериальных средств (например, пенициллина) у больных с PANDAS.

    Нефармакологические методы лечения обсессивно-компульсивного расстройства включают электросудорожную терапию (ЭСТ) и нейрохирургические вмешательства. ЭСТ, считающаяся «золотым стандартом» лечения депрессии, при обсессивно-компульсивном расстройстве, как полагают, имеет ограниченную ценность, несмотря на отдельные сообщения о ее эффективности в случаях, резистентных к медикаментозной терапии. В некоторых случаях положительный эффект ЭСТ оказывался непродолжительным.

    Современные стереотаксические нейрохирургические методы не следует уравнивать с ранее применявшимися достаточно грубыми нейрохирургическими вмешательствами. Недавние исследования показывают, что стереотаксическая деструкция поясного пучка (цингулотомия) или переднего бедра внутренней капсулы (капсулотомия) способны привести к значительному клиническому улучшению у части больных с обсессивно-компульсивным расстройством, не сопровождаясь серьезными побочными эффектами. Тем не менее, без ответа остается целый ряд вопросов, связанных с нейрохирургическим лечением обсессивно-компульсивного расстройства:

    1. какова истинная эффективность хирургического лечения (в сравнении с плацебо)?
    2. какая методика (цинголотомия, капсулотомия, лимбическая лейкотомия) более эффективна и безопасна?
    3. какие мишени целесообразнее всего подвергать воздействию?
    4. можно ли прогнозировать эффективность стереотаксических операций исходя из клинических данных?

    В настоящее время стереотаксическую психохирургию следует рассматривать как последнюю возможность помочь больным с тяжелым обсессивно-компульсивным расстройством которые не отреагировали на последовательно проводимые на протяжении 5 лет документально подтвержденные адекватные курсы лечения несколькими СИОЗС или кломипрамином, курсы поведенческой терапии, по крайней мере на две схемы комбинированного лечения (включая сочетание СИОЗС и поведенческой терапии), пробное лечение ИМАО и новым антидепрессантом (например, венлафаксином), ЭСТ (при наличии депрессии).