Легкая умственная отсталость с нарушением поведения

Умственная отсталость у детей



Умственная отсталость у детей (олигофрения) – нарушение врожденного или приобретенного характера, главной особенностью которого является патологическое недоразвитие интеллектуально сферы.

Оглавление:

Преимущественно случаи умственной отсталости наблюдаются у детей из неблагополучных семей, в особенности, если один или оба родителя страдают алкоголизмом. Однако существуют также иные причины патологии, не связанные социальными факторами. При умственной отсталости страдают мышление, внимание, восприятие, речь, поведение, общение с окружающими.

Особенности

Умственная отсталость в некоторой затрагивает все функции психики ребенка, в особенности познавательную сферу. Ребенок с диагнозом олигофрения испытывает трудности с запоминанием слов, не может сконцентрироваться, внимание неустойчивое. Отмечается скудность речи, слова используются некорректно, реплики неразвернутые, фразы и предложения произносятся с ошибками. Недоразвитие высших эмоций мешает ребенку строить социальные контакты.

Восприятие

Особенности формирования восприятия у детей с умственной отсталостью характеризуются замедленным темпом и множеством дефектов. Сужается и замедляется зрительное восприятие, ребенок не может установить связи между объектами, не различает выражений лица, не видит светотени, не воспринимает предмет, если он частично скрыт другим предметом, не различает похожие предметы – кошку путает с белкой, компас с часами, предметы классифицирует по роду, а не виду.

В особенности нарушено развитие осязательного восприятия – при попытке распознать объемный предмет путем ощупывания, результат получается значительно ниже нормы. Мышечные ощущения недифференцированные, поэтому определить руками, какой предмет тяжелее или легче дети с олигофренией не способны. Имеются нарушения кинестетического восприятия.



Ребенок плохо ориентируется в пространстве, нарушена координация движений, что в дальнейшем затрудняет трудовое обучение ребенка. Тяжелые виды умственной отсталости полностью исключают трудовую деятельность.

Недоразвита психомоторика, развитие локомоторных функций замедленно, движения непродуктивные нецелесообразные. Деятельность сопровождается двигательным беспокойством суетливостью. Ребенок двигается угловато, движения характеризуются бедностью, недостаточной плавностью, в особенности жестикуляция и мимика, мелкие движения, мелкая моторика пальцев.

Память

Особенности нарушения памяти при умственной отсталости заключается в неспособности ребенка быстро запомнить новое. Запоминание происходит только при множественных повторениях, но навык или информация забываются так быстро, что ребенок даже не успевает воспользоваться новыми знаниями. Заученную информацию воспроизводит неточно, усвоение материала происходит с трудом, в основном ребенок запоминает случайно сгруппированные внешние признаки явления или предмета. Отсутствует мотивационный компонент запоминания.

Больше всего нарушается развитие логического опосредованного запоминания, в то время как механическая память формируется и хорошо сохраняется. Сложнее всего ребенку вспомнить внутренние логические связи и обобщенные словесные объяснения.

Внимание

При умственной отсталости наблюдается снижение устойчивости внимания, что мешает ребенку осуществлять целенаправленную деятельность, затрудняет познавательный процесс. Сниженное внимание – важная причина нарушений мыслительного процесса. Дети с трудом воспринимают словесные инструкции, деятельность становится непродуктивной.



Сложно вырабатывается непроизвольное внимание. Неустойчивое внимание связано с дисбалансом функций возбуждения-торможения. Один из процессов всегда преобладает над другим. Произвольное внимание теряет целенаправленность, стойкость. Ребенок быстро теряет интерес, отвлекается, чтобы зафиксировать внимание ему приходится прилагать большие усилия.

Мышление

Мышление детей отличается сильным недоразвитием. Неполноценное чувственное познание, недоразвитие речи, ограниченная практическая деятельность – все оказывает влияние на развитие мышления. Мышление умственно-отсталых детей характеризуется конкретизацией, чаще все умозаключения не являются плодом размышления, скорее воспоминанием. Группируя предметы, ребенок обращает внимание на второстепенные признаки, отсутствует способность обобщать. Смысл метафор и пословиц ребенку не понятен, он не способен перенести этот смысл на реальную ситуацию. Сравнивая предметы, дети с легкостью называют различия, но не могут уловить сходство.

Обучение ребенка с олигофренией – нелегкая задача. Он плохо усваивает материал, правила и понятия, заучивает все наизусть, не улавливая смысла, полученные знания на практике применить не может.

Дети с умственной отсталостью не способны размышлять, оценивать свою мыслительную деятельность, взвешивать аргументы за и против, поэтому коррекция ошибок вызывает трудности, а результатов работы они предвидеть неспособны. Мышление отличается не критичностью – умственно-отсталые дети всегда уверены, что предполагают и поступают правильно, даже если это не так.

Конкретное мышление олигофренов ограничено узким кругом функций, необходимых для обеспечения элементарных потребностей. Отличается не критичностью, непоследовательностью, стереотипностью.



У 80% больных олигофренией детей отмечается ограниченная речь. Речь характеризуется косноязычием, которое формируется из-за дефектов речевого аппарата, обилием аграмматизмов, гнусавостью, заиканием. Речь лишена выразительности, вследствие недоразвития высших психических функций.

У таких детей всегда возникают коммуникативные проблемы, нормальное общение недоступно. Также общение может затрудняться нарушениями фонематического слуха.

Ребенок плохо различает звуки, слова воспринимает нечетко, произнося слова, заменяет звуки. Интенсивное обучение дает возможность детям с умственной отсталостью наладить более менее нормальное общение с окружающими, но речь продолжает развиваться слишком медленно, оказывая влияние на общее развитие психики ребенка.

Поведение

Поведение детей отличается неадекватными реакциями, динамика которых часто непропорциональна внешним воздействиям. Поведение одних детей характеризуется чрезмерно легкими и поверхностными переживаниями довольно серьезного события, отмечаются частые смены настроения. Поведение других отличается слишком сильными переживаниями по каждому малозначительному поводу.

Умственно-отсталые дети воспринимают только тех людей, которые им приятны, предпочитают деятельность, которая приносит удовольствие.

Поведение детей насыщено болезненными проявлениями чувств. Одни проявляют малодушие и чрезмерную раздражительность, другие страдают дисфорией. Иногда наблюдаются без причины повышенное настроение, или наоборот, апатия.

Важный фактор, влияющий на поведение умственно-отсталых детей – формирование самооценки. Если дома ребенок получает положительную оценку, а в школе – отрицательную, поведение характеризуется упрямством, обидчивостью, драчливостью. Если ситуация не меняется длительное время, такое поведение укорениться в личности ребенка навсегда. Завышенная самооценка формируется на фоне сниженного интеллекта, у незрелой личности в ответ на заниженную оценку окружающих.



Даже если ребенок с олигофренией вырабатывает нормальное поведение, удовлетворительно усваивает школьную программу, его роль в обществе остается ограниченной. Им удается закончить ПТУ, устроиться на простейшую работу строителем, швеей, кондуктором.

Причины

Причины умственной отсталости полностью не изучены. Факторы, которые приводят к нарушениям развития ребенка, действуют в период внутриутробного развития либо в первые месяцы жизни новорожденного.

Наиболее распространенные причины формирования умственной отсталости:

  • интоксикации во время беременности, например, употребление алкоголя или сильнодействующих лекарств;
  • заболевания краснухой, скарлатиной, гриппом во время беременности;
  • тяжелое форма дистрофии во время вынашивания ребенка, нарушения обменных процессов в органах и тканях;
  • травмы при родах: сдавливание головы, быстрые, затяжные роды, наложение щипцов;
  • внутриутробное заражение токсоплазмозом;
  • наследственный фактор;
  • воспалительные процессы в мозге и оболочках у новорожденных;
  • нарушение белкового обмена, например, фенилкетонурия;
  • неблагополучная окружающая среда.

Наиболее частые причины рождения детей с умственной отсталостью – алкоголизм и наркомания у родителей, в особенности у матери. Также особую роль играют материальные условия в таких семьях. Даже если ребенок родился нормальным, недостаток питания в первые дни, а потом и на протяжении всего детства, ведет к формированию олигофрении.

Симптомы

Ведущие признаки умственной отсталости – нарушения интеллекта. Обычно признаки нарушений интеллектуальных способностей возникают на фоне различных патологий ЦНС и мозга. Помимо снижения интеллекта, последствиями умственной отсталости становится социальная дезадаптация детей.



Симптомы и признаки умственной отсталости проявляются не только в отношении интеллектуальной сферы, но также в эмоционально-волевой сфере, наблюдаются нарушения психомоторной функции и расстройства речи.

Признаки заболевания, с точки зрения психиатров, характеризуют олигофренов, как специфических индивидуумов, которые неспособны адаптироваться в социальном пространстве. Интеллект олигофренов никогда не сможет развиться до нормального уровня, даже во взрослом возрасте. Тем более умственная отсталость - процесс непрогредиентый.

Общие признаки умственной отсталости:

  • снижен уровень интеллекта;
  • мотивация в поведении отсутствует;
  • мнение полностью зависит от окружающих и внешнего воздействия;
  • отсутствует способность предусматривать последствия действий;
  • неразвито умение держать под контролем инстинктивные порывы;
  • неспособность усваивать знания и применять их на практике;
  • дезадаптация в коллективах;
  • трудности с соблюдением режима дня;
  • плохая успеваемость, неадекватное поведение, неусидчивость, невнимательность, повышенная утомляемость;
  • сопутствующие заболевания: паралич, тик, головная боль, судороги.

Диагностика

Для диагностики умственной отсталости и её степени для каждого пациента составляется специальный протокол - характеристика детей с умственной отсталостью. Обследование выявляет показатели физического и психического развития ребенка. Диагностика уровня интеллекта проходит с использованием специальных тестов, которые позволяют точно определить уровень интеллектуального развития. В России используется адаптированная версия теста Векслера.

Также проводят обследование методом генетического консультирования, чтобы понять причины заболевания у ребенка, проследить наследственный фактор и выяснить, возможны ли случаи рождения детей с аналогичными патологиями в этой семье.

Специальная диагностика осуществляется путем исследований амниоцентеза и анализа ворсин хориона. Такая диагностика обнаруживает отклонения и генетические аномалии, патологии в спинном и головном мозге у плода. Обследование могут пройти все желающие женщины возрастом от 35 лет. Именно в таком возрасте рис рождения умственно-отсталых детей наиболее велик.

Патологии головного мозга можно выявить, проведя обследование методом УЗИ. Также проводится диагностика путем измерения уровня альфа-фетопротеина в составе крови беременной. Если обследование покажет риск умственной отсталости до родов, мать может сделать аборт и запланировать последующую беременность под контролем медиков. Умственную отсталость, причины которой – генетические факторы, можно диагностировать внутриутробно, для таких целей существует скрининговое обследование, которое проводится на раннем сроке.

Диагноз «умственная отсталость» закрепляется у ребенка на всю жизнь, поэтому обследование должно проводиться очень тщательно.

Степени

В зависимости от степени снижения уровня интеллектуальных функций у детей различают три степени умственной отсталости: легкая, умеренная и глубокая.

Дебильность (легкая)

Умственная отсталость легкой степени – дебильность. При легкой степени IQ ребенка равняется 50-60. Внешне поведение таких детей не отличается от сверстников. Обучение проходит с некоторыми трудностями, так как внимание снижено, как и способность к концентрации. Память на удовлетворительном уровне. Дети с легкой степенью олигофрении зависимы от родителей, общение с окружающими затруднено.



Такие дети не умеют распознавать эмоции окружающих, ведут себя замкнуто. В дошкольном возрасте им свойственны примитивные игры, неразвитая речь с бедным лексиконом. Школьников можно обучить письму, чтению и манипуляциям с числами. При легкой степени личность незрелая, ребенок не может принимать решения, не анализирует свои поступки. Познавательная деятельность не вызывает интереса, трудоспособность снижена.

Имбецильность (умеренная)

Умеренная форма умственной отсталости – имбецильность. При умеренной степени IQ равняется 35-49. Дети с умственной отсталостью умеренной степени могут обучиться простейшим навыкам, самостоятельно обслуживать себя, могут обучиться писать, читать, считать. Но проживать отдельно и получить образование они не смогут, так как за ними нужен постоянный уход и контроль.

Умеренная степень характеризуется замедленным развитием психических функций. Неразвито мышление, восприятие, внимание снижено, речь неполноценная, моторика заторможена. Обучение детей при умеренной степени отсталости в обычной школе невозможно. Трудовая деятельность сводится к паре простейших действий, заученных на механическом уровне.

Идиотия (глубокая)

Глубокая умственной отсталость – идиотия. Дети с тяжелой умственной отсталостью имеют уровень IQ ниже 34. Обучение таких детей чему-то новому не представляет возможности. Эмоциональная сфера примитивная, проявление эмоций сводится к двум состояниям – неудовлетворенность и удовлетворение. Логическое мышление отсутствует. Речь отсутствует практически полностью, двигательная моторика угловатая, нецеленаправленная. Ребенок практически не может передвигаться самостоятельно, предпочитают сидеть в стандартной позе, раскачиваясь, как маятник.

Умственная отсталость глубокой степени сопровождается патологиями ЦНС, деформациями черепа, парезами, параличом, патологиями скелета. Глубокая умственная отсталость нуждается в постоянном контроле, детей рекомендуется поместить в специальное лечебное учреждение, где им обеспечат надзор и лечение.



Лечение

Если умственная отсталость сопровождается соматическими заболеваниями, как в случае с тяжелыми формами олигофрении, то лечение будет проводиться в условиях стационара. Коррекция проблем интеллектуальной сферы проходят с использованием медикаментозной терапии, также будет проводиться специальное обучение, в ходе которого осуществляется адаптация ребенка к социальной сфере и реабилитация.

Препараты

Конкретные препараты для лечения олигофрении назначаются индивидуально. Применяют ноотропы, стимуляторы нервной системы, витамины, противосудорожные препараты. Определив причины заболевания, доктор может прописать дополнительно йодсодержащие и гормональные препараты. Если поведение ребенка неадекватное, назначают нейролептики и транквилизаторы.

Успешное лечение требует комплексного воздействия, поэтому прием препаратов дополняет коррекция речи, индивидуальное воспитание и обучение. Проводятся занятия с психологом и логопедом. Адаптация ребенка в обществе напрямую зависит от интенсивного комплексного лечения.

Реабилитация умственно-отсталых детей проводится путем педагогической работы с ребенком и его родителями. Если диагностирована тяжелая форма заболевания, рекомендуется коррекция патологии и реабилитация в специализированном дефектологическом учреждении.

Адаптация

Психологи считают, что адаптация умственно отсталых детей к социальной сфере вполне возможна, нужно лишь наладить необходимое воспитание и ежедневно проводить работу с ребенком, которая поэтапно введет его в нормальную жизнь. Коррекция интеллектуальных проблем и адекватное воспитание, подкрепленное медикаментозной терапией и физическими упражнениями, дают заметный положительный эффект.



Психологи настаивают, что воспитание нужно не только детям, родители также должны пройти педагогическую работу со специалистами. Родителям тяжело принять факт, что их ребенок не такой, как остальные. Поэтому иногда воспитание в таких семьях построено не совсем правильно. Родители боятся сделать неправильный шаг, в семье царит атмосфера самобичевания и обиды.

Родители быстро теряют веру, что адаптация ребенка к жизненным условиям вообще возможна. Не нужно опускать руки. Грамотно разработанное обучение, воспитание, поэтапная реабилитация со временем покажут, что социализация детей с умственной отсталостью возможна.

Профилактика

Профилактика рождения детей с умственной отсталостью начинается с серьезного отношения к своему здоровью будущих родителей. Планируя беременность, родителям рекомендуется обследоваться у специалистов на предмет хронических заболеваний, проконсультироваться у генетиков.

Беременная женщина должна вести здоровый образ жизни. Употребление психотропных веществ и алкоголя категорически запрещены не только во время беременности, но и до неё!

После рождения ребенку нужен постоянный контроль у педиатра. Только в таком случае, при обнаружении отклонений на ранних стадиях, возможно успешное лечение и коррекция проблем. В нашей стране родители не привыкли обращаться к психиатрам и психоневрологам, не понимая, что таким образом могут пропустить момент формирования множества серьезных заболеваний.


  • Рекомендуем к прочтению: вокальные тики у детей

Родителям важно помнить, что умственная отсталость поддается лечению. Правильный подход и грамотно разработанная коррекция обеспечит высокий шанс социализации ребенка. Он может научиться самостоятельности, получить образование, устроиться на работу, соответствующую его способностям.

Нарушения поведения у пациентов детского возраста с умственной отсталостью

Тема нарушений поведения у детей с умственной отсталостью сегодня актуальна и интересна не только врачам-специалистам, но и педагогам-психологам коррекционных образовательных учреждений, которым приходится сталкиваться с данной проблемой, наверное, еще более часто, чем психиатрам.

Говоря о нарушениях поведения, необходимо дать несколько общих определений. Прежде всего, нужно понять, что есть поведение в целом.

Поведение – это психологическая и физическая манера вести себя с учетом стандартов, установленных в социальной группе, к которой принадлежит индивид.

Нарушения поведения – это отклонения от принятых в данном обществе социальных и нравственных норм, повторяющиеся устойчивые действия или поступки, включающие главным образом агрессивность деструктивной и асоциальной направленности с картиной глубоко распространившейся дезадаптации поведения. Они проявляются либо в попрании прав других людей, либо в нарушении характерных для данного возраста социальных норм или правил. В настоящее время наряду с понятием «нарушение поведения» используется понятие «отклоняющееся» или девиантное поведение.



По своей структуре нарушения поведения могут быть разделены на характерологические (непатологические) и патохарактерологические (патологические) (схема1).

Из данной схемы следует, что патологические нарушения поведения всегда являются генерализованными, т.е. возникают во всех микросферах жизни ребенка. Не могут патологические нарушения поведения, требующие лечения у врача-психиатра, иметь место в образовательном учреждении и полностью отсутствовать у ребенка дома и на улице. В таких случаях, прежде всего, необходимо исключить проблемы в социуме образовательного учреждения, подключив к работе квалифицированных психологов и педагогов, попытаться найти проблемы в «микросреде», а только затем, если это еще потребуется, подключать к работе специалиста медицинского круга. В нашей практике, к сожалению, очень часто данная последовательность не выполняется. Принципиальный механизм возникновения патологических нарушений поведения представлен на схеме 2.

В МКБ 10 представлены следующие диагностические критерии умственной отсталости:

Умственная отсталость — состояние задержанного или неполного развития психики, которое в первую очередь характеризуется нарушением способностей, проявляющихся в период созревания и обеспечивающих общий уровень интеллекта, то есть когнитивных, речевых, моторных, и специальных способностей.

Умственная отсталость может развиваться с любым другим психическим или соматическим расстройством или возникать без него.

Адаптивное поведение всегда нарушено, но в защищённых социальных условиях, где обеспечивается поддержка, эти нарушения у больных с лёгкой степенью умственной отсталости могут совсем не иметь явного характера.



Измерение коэффициентов умственного развития должно проводиться с учётом кросс-культурных особенностей.

Четвёртый знак используется для определения выраженности поведенческих нарушений, если они не обусловлены сопутствующим (психическим) расстройством.

Исходя из данных диагностических критериев мы можем дать общее определение умственной отсталости.

Умственная отсталость - это стойкое, необратимое недоразвитие уровня психической, в первую очередь интеллектуальной, деятельности, связанное с врожденной или приобретенной (деменция) органической патологией головного мозга. Наряду с интеллектуальной недостаточностью всегда имеет место недоразвитие эмоционально-волевой сферы, речи, моторики, и всей личности в целом.

Распространенность умственной отсталости составляет примерно 2-3% от общей численности населения (если за нижнюю границу нормы принимать IQ, равное 70 баллам).



МКБ 10 выделяет 4 основных формы умственной отсталости:

F70 - умственная отсталость легкой степени (IQ = 50-69) – около 75%;

F71 – умственная отсталость умеренная (IQ = 35-49) – около 15%;

F72 – умственная отсталость тяжелая (IQ = 20-34) – около 5%;

F73 – умственная отсталость глубокая (IQ < 20) – около 5%



Следует отметить, что в последние годы отмечается рост процентного состава пациентов с умственной отсталостью более тяжелых форм.

По степени выраженности нарушений поведения МКБ 10 делит данную патологию также на 4 группы. Степень поведенческих нарушений определяет знак после точки в коде диагноза.

F7x.0 – c указанием на отсутствие или слабую выраженность нарушения поведения;

F7x.1 – со значительным нарушением поведения, требующим ухода и лечения;

F7x.8 – с другими нарушениями поведения;



F7x.9 – без нарушений поведения

В настоящее время достоверные причины умственной отсталости могут быть установлены лишь у 30-35% пациентов с данной патологией. Остальные случаи расцениваются как «недифференцированные формы». Основные причины умственной отсталости могут быть разделены на 2 основные группы: врожденные и приобретенные.

Врожденные причины умственной отсталости:

генетические причины умственной отсталости (изменение числа хромосом (анеуплодия)- трисомия целых хромосом 13-синдром Патау, 18–синдром Эдвардса, или 21-синдром Дауна, трисомия по Х-хромосоме. Частичные аномалии хромосом: делеции, инверсии, транслокации и дупликации);

внутриутробное поражение плода - физическое, химическое, или инфекционное(воздействие радиации, цитомегаловирусная инфекция, сифилис, ВИЧ, эмоциональное перенапряжение женщины во время беременности, и др.);

нарушения белкового обмена;



Приобретенные причины умственной отсталости:

нарушения в процессе родов (асфиксия, родовая травма);

травмы головы, гипоксия головного мозга, инфекции с поражением центральной нервной системы, эпилепсия;

педагогическая запущенность в первые годы жизни у детей из неблагополучных семей.

На сегодняшний день нет разделения форм нарушений поведения у пациентов с умственной отсталостью, поэтому мы предлагаем ввести в практику представленную ниже классификацию.



Нарушения поведения у пациентов детского возраста с умственной отсталостью могут быть следующих видов:

компенсаторные (связанные со сложностями социальной адаптации детей с данной патологией в здоровом коллективе);

структурные (возникающие вследствие общеорганического поражения ЦНС);

функциональные (обусловленные физиологическими перестройками в ЦНС в «переходном возрасте»);

клинико-патологические (являющиеся следствием сопутствующих умственной отсталости психических заболеваний).

Компенсаторные нарушения поведения. Говоря о данном виде нарушений поведения, нужно понимать, что ребенок с умственной отсталостью – это особый ребенок, который в силу своих психических особенностей иначе воспринимает окружающий мир. Незрелость основных нервных процессов, неустойчивость психики делают такого ребенка уязвимым для действия многих отрицательных факторов, нарушающих формирование поведенческих актов. В первую очередь, данная категория детей сталкивается с трудностями во взаимоотношениях с окружающими людьми, учителями, с нормально развивающимися сверстниками, которые в большинстве случаев не знают психических особенностей детей, в результате чего возникают конфликты. Такие дети начинают проявлять агрессию в своем поведении, которая выступает как защитная реакция на возникающие трудности или гиперкомпенсация интеллектуального отставания в развитии при сохранном соматическом здоровье.

Структурные нарушения поведения. Нарушения поведения, являющиеся следствием раннего органического поражения ЦНС. Данная форма поведенческих нарушений не является диагностическим критерием умственной отсталости у ребенка. С равной долей вероятности нарушения поведения данной группы могут возникать как у детей с умственной отсталостью, так и у детей с сохранным интеллектом.



Структурные нарушения поведения, представлены двумя основными формами:

1. Аффективно-неустойчивые структурные нарушения поведения;

2. Эмоционально-лабильные структурные нарушения поведения.

Аффективно-неустойчивые структурные нарушения поведения. Это наиболее распространенный вид структурных нарушений поведения. Наиболее часто они проявляются психопатоподобным поведением, т. е. внешне напоминающим психопатию (аффективно-неустойчивое расстройство личности), но не являющиеся таковыми в действительности. Наиболее часто для данных нарушений поведения характерны повышенная возбудимость, гнев и ярость по любому поводу или без него, т. е. выход чувств из-под контроля, расторможенность чувств и влечений. Близко к последнему примыкают бесцеремонность, отсутствие сдерживающих начал, чувства вины, и переживания случившегося. В плане общения - это неуживчивость со сверстниками, конфликтность и агрессивность, не обусловленные объективными причинами.

Эмоционально-лабильные структурные нарушения поведения. В данном варианте органические нарушения мозга проявляются преимущественно повышенной утомляемостью, высокой истощаемостью нервных процессов, заторможенностью чувств и влечений, общей пассивностью и вялостью, что обычно в медицинской терминологии обозначается как церебрастенический синдром. Часто для детей с такими нарушениями поведения характерны явления выраженной недостаточности показателей внимания и явления компенсаторной гиперактивности.



Нередко оба варианта структурных нарушений поведения у детей с умственной отсталостью сочетаются между собой, особенно при наличии сангвинического темперамента. Важно, что при холерическом темпераменте преобладает возбудимость, а при флегматическом — тормозимость. Эти факты важно учитывать при проведении психолого-педагогической коррекции нарушений поведения у таких детей в образовательных учреждениях.

Функциональные нарушения поведения. Такие нарушения поведения, как и предыдущая группа, могут возникать у детей с сохранным интеллектом. В настоящее время, в связи с расширением спектра используемых для обследования головного мозга методик, выяснено, что в подростковом возрасте в головном мозге происходят определенные структурные перестройки, характеризующиеся физиологическим снижением количества клеток серого вещества и уменьшением размеров «амигдалы» и «инсулы» - отделов мозга, отвечающих за эмоциональное восприятие действительности, способность к сопереживанию и распознаванию чужих страданий. В норме кгодам происходит полная компенсация данных изменений. Эти перестройки и являются причинами «переходного возраста». У детей с умственной отсталостью и органическим поражением ЦНС в этом возрасте, на фоне происходящих структурных перестроек в головном мозге, возможна манифестация (начало) более грубых психических нарушений, часто носящих уже процессуальный характер (шизофрения и т.п.).

Клинико-патологические нарушения поведения. Нарушения поведения данной группы у детей и подростков с умственной отсталостью возникают не вследствие основного заболевания, а в рамках клинических проявлений сопутствующих психических нарушений (детский аутизм, шизофрения, расстройства личности различного генеза, биполярное аффективное расстройство, и т.д.).

В настоящее время выделяют следующие, наиболее часто встречающиеся варианты нарушений поведения у детей с умственной отсталостью:

побеги из дома, школы (дромомании);

нарушение дисциплины и поведения в общественных местах и образовательном учреждении,

Умственная отсталость (олигофрения). Симптомы и признаки умственной отсталости. Диагностика и дифференциальная диагностика умственной отсталости

Особенности ребенка и подростка с умственной отсталостью (проявления, симптомы, признаки)

  • нарушение мышления;
  • нарушение концентрации внимания;
  • нарушения познавательной деятельности;
  • нарушения речи;
  • проблемы в общении;
  • нарушения зрения;
  • нарушения слуха;
  • нарушения сенсорного развития;
  • нарушения памяти;
  • двигательные нарушения (нарушения моторики);
  • нарушения психических функций;
  • нарушения поведения;
  • нарушения эмоционально-волевой сферы.

Нарушения умственного развития и мышления, интеллектуальные нарушения (основное нарушение)

  • Нарушением восприятия информации. При легкой степени заболевания восприятие информации (зрительной, письменной или речевой) происходит гораздо медленнее, чем в норме. Также ребенку нужно больше времени для «осмысливания» полученных данных. При умеренной олигофрении данное явление еще более выражено. Даже если ребенок может воспринимать какую-либо информацию, он не может анализировать ее, вследствие чего способность к самостоятельной деятельности у него ограничена. При тяжелой олигофрении часто наблюдается поражение чувствительных органов (глаз, уха). Такие дети не могут воспринимать определенную информацию вообще. Если же эти органы чувств работают, воспринимаемые ребенком данные не анализируются им. Он может не различать цвета, не узнавать предметы по их очертаниям, не различать голоса близких и чужих людей и так далее.
  • Неспособностью к обобщению. Дети не могут выявить связь между схожими предметами, не могут делать выводы из полученных данных или выделять мелкие детали в каком-либо общем потоке информации. При легкой форме заболевания это выражено незначительно, в то время как при умеренной олигофрении дети с трудом учатся раскладывать одежду по группам, выделять животных среди набора картинок и так далее. При тяжелой форме заболевания способность как-либо связывать предметы или ассоциировать их между собой может вовсе отсутствовать.
  • Нарушением абстрактного мышления. Все услышанное или увиденное дети понимают буквально. Они не обладают чувством юмора, не могут понимать смысл «крылатых» выражений, пословиц или сарказма.
  • Нарушением последовательности мышления. Наиболее выражено это при попытке выполнить какое-либо задание, состоящие из нескольких этапов (например, достать чашку из шкафа, поставить ее на стол и налить в нее воды из кувшина). Для ребенка с тяжелой формой олигофрении данная задача будет невыполнима (он может брать чашку, ставить ее на место, несколько раз подходить к кувшину и брать его в руки, однако связать данные предметы он не сможет). В то же время, при умеренных и легких формах заболевания интенсивные и регулярные обучающие занятия могут способствовать развитию последовательного мышления, что позволит детям выполнять простые и даже более сложные задачи.
  • Замедленным мышлением. Чтобы ответить на простейший вопрос (например, сколько ему лет), ребенок с легкой формой заболевания может думать над ответом в течение нескольких десятков секунд, однако в конечном итоге обычно дает правильный ответ. При умеренно выраженной олигофрении ребенок также будет думать над вопросом очень долго, однако ответ может быть бессмысленным, не связанным с вопросом. При тяжелой форме заболевания ответ от ребенка можно не получить вовсе.
  • Неспособностью мыслить критично. Дети не отдают себе отчета в своих действиях, не могут оценивать важность своих поступков и их возможные последствия.

Нарушения познавательной деятельности

Нарушение концентрации внимания

Нарушение/недоразвитие речи и проблемы в общении

  • Немотой. При легкой форме заболевания полная немота встречается относительно редко, обычно при отсутствии необходимых коррекционных программ и занятий. При имбецильности (умеренно выраженной олигофрении) немота может быть связана с поражением речевого аппарата или с нарушениями слуха (если ребенок глухой, он также не сможет заучивать слова и произносить их). При глубокой умственной отсталости дети обычно не могут разговаривать. Вместо слов они произносят непонятные звуки. Если даже им удается выучить несколько слов, правильно использовать их они не в состоянии.
  • Дислалией. Характеризуется нарушением речи, заключающимся в неправильном произношении звуков. При этом некоторые звуки дети могут не произносить вообще.
  • Заиканием. Характерно для олигофрении легкой и умеренной степени выраженности.
  • Отсутствием выразительности речи. При легкой форме заболевания данный недостаток может быть устранен с помощью занятий, в то время как при более тяжелых формах это сделать невозможно.
  • Нарушением контроля громкости речи. Это может наблюдаться при нарушениях слуха. В норме, когда человек говорит и слышит свою речь, он автоматически контролирует ее громкость. Если олигофрен не слышит произносимых им слов, его речь будет слишком громкой.
  • Сложностями при построении длинных фраз. Начав говорить одно, ребенок может сразу переключиться на другое явление или предмет, в результате чего его речь будет бессмысленной и непонятной для окружающих.

Нарушения зрения

Бывают ли галлюцинации при олигофрении?

Нарушения слуха (глухие дети с умственной отсталостью)

Нарушения сенсорного развития

  • Замедленным зрительным восприятием. Чтобы оценить увиденный предмет (понять что это, зачем оно нужно и так далее), умственно отсталому ребенку нужно в несколько раз больше времени, чем нормальному человеку.
  • Узостью зрительного восприятия. В норме дети старшего возраста могут одновременно воспринимать (замечать) до 12 предметов. В то же время, пациенты с олигофренией могут воспринимать не более 4 – 6 предметов одновременно.
  • Нарушением цветового восприятия. Дети могут не различать цвета или оттенки одного и того же цвета.
  • Нарушением осязания. Если закрыть ребенку глаза и дать ему знакомый предмет (например, его личную чашку), он может без труда узнать ее. В то же время, если дать такую же чашку, однако сделанную из дерева или другого материала, ребенок не всегда сможет точно ответить, что у него в руках.

Нарушения памяти

Двигательные нарушения (нарушения моторики)

  • Замедленными и неуклюжими движениями. При попытке взять предмет со стола ребенок может подносить руку к нему очень медленно, неуклюже. Передвигаются такие дети также очень медленно, могут часто спотыкаться, их ноги могут заплетаться и так далее.
  • Двигательным беспокойством. Это другой тип двигательных расстройств, при котором ребенок не сидит на месте, постоянно передвигается, выполняет простые движения руками и ногами. В то же время, его движения не скоординированы и бессмысленны, резки и размашисты. Во время разговора такие дети могут сопровождать свою речь чрезмерно выраженными жестами и мимикой.
  • Нарушением координации движений. Дети с легкой и умеренной формой заболевания подолгу учатся ходить, брать предметы в руки, сохранять равновесие в положении «стоя» (у некоторых из них данные навыки могут появляться только к подростковому возрасту).
  • Невозможностью выполнять сложные движения. Дети с олигофренией испытывают значительные трудности, если им нужно выполнить два последовательных, однако различных движения (например, подбросить мяч вверх и ударить по нему рукой). Переход от одного движения к другому у них замедлен, вследствие чего подброшенный вверх мяч упадет, а ребенок так и «не успеет» по нему ударить.
  • Нарушением мелкой моторики. Точные движения, требующие повышенной концентрации внимания, даются олигофренам крайне тяжело. Для ребенка с умеренной формой заболевания завязать шнурки на ботинках может быть тяжелой, а иногда даже невыполнимой задачей (он будет браться за шнурки, вертеть их в руках, пытаться что-то с ними сделать, однако конечная цель так и не будет достигнута).

При глубокой олигофрении движения развиваются очень медленно и слабо (дети могут начать ходить лишь к 10 – 15 годам). В крайне тяжелых случаях движения в конечностях могут полностью отсутствовать.

Нарушения психических функций и поведения

  • Психомоторное возбуждение. В данном случае ребенок подвижен, может произносить различные непонятные звуки и слова (если он их знает), передвигаться из стороны в сторону и так далее. При этом все его движения и действия лишены какого-либо смысла, беспорядочны, хаотичны.
  • Импульсивные поступки. Находясь в состоянии относительного покоя (например, лежа на диване), ребенок может резко встать, подойти к окну, пройтись по комнате или выполнить какое-либо подобное бесцельное действие, после чего вернуться к прежнему занятию (лечь обратно на диван).
  • Стереотипность движений. Во время обучения ребенок заучивает определенные движения (например, махание рукой в знак приветствия), после чего повторяет их постоянно, даже без явной на то необходимости (например, когда находится сам в помещении, когда видит животное, птицу или какой-либо неодушевленный предмет).
  • Повторение действий окружающих. В старшем возрасте дети с легкой умственной отсталостью могут начать повторять только что увиденные движения и действия (при условии, что они обучены данным действиям). Так, например, увидев человека, который наливает воду в чашку, пациент сразу же может взять чашку и также начать наливать себе воду. В то же время, ввиду неполноценности мышления он может просто имитировать данные движения (при этом, не имея в руках кувшина с водой) или даже взять кувшин и начать лить воду на пол.
  • Повторение слов окружающих. Если у ребенка имеется определенный словарный запас, он, услышав знакомое ему слово, может тут же повторить его. В то же время, незнакомые или слишком длинные слова дети не повторяют (вместо них они могут произносить бессвязные звуки).
  • Полная обездвиженность. Иногда ребенок может лежать абсолютно неподвижно в течение нескольких часов, после чего также неожиданно может начать выполнять какие-либо действия.

Нарушения эмоционально-волевой сферы

  • Ослабление мотивации. Ребенок не проявляет инициативы к каким-либо действиям, не стремится узнавать новое, познавать окружающий мир и себя. У них нет каких-либо «своих» целей или стремлений. Все, что они делают, делают только по тому, что им говорят это близкие или окружающие люди. При этом они могут выполнить абсолютно все, что им будет сказано, так как не отдают себе отчета в своих действиях (не могут критически их оценивать).
  • Легкая внушаемость. Абсолютно все люди с олигофренией легко поддаются воздействию окружающих (так как не могут различать ложь, шутки или сарказм). Если такой ребенок ходит в школу, одноклассники могут издеваться над ним, заставляя совершать ненормальные поступки. Это может значительно травмировать психику ребенка, приводя к развитию более глубоких психических расстройств.
  • Медленное развитие эмоциональной сферы. Дети начинают чувствовать что-либо лишь к 3 – 4 годам или даже позже.
  • Ограниченность чувств и эмоций. Дети с тяжелой формой заболевания могут испытывать лишь примитивные чувства (страх, грусть, радость), в то время как при глубокой форме олигофрении и они могут отсутствовать. В то же время, пациенты с легкой или умеренно выраженной умственной отсталостью могут испытывать намного больше чувств и эмоций (могут сопереживать, жалеть кого-то и так далее).
  • Хаотичное возникновение эмоций. Чувства и эмоции олигофренов могут возникать и меняться внезапно, без какой-либо видимой причины (только что ребенок смеялся, через 10 секунд уже рыдает или ведет себя агрессивно, а еще через минуту снова смеется).
  • «Поверхностные» чувства. Некоторые дети очень быстро переживают любые жизненные радости, тяжести и невзгоды, забывая о них в течение нескольких часов или дней.
  • «Интенсивные» чувства. Другой крайностью у умственно отсталых детей является чрезмерно выраженное переживание даже из-за самых незначительных проблем (например, уронив кружку на пол, ребенок может проплакать из-за этого несколько часов или даже дней).

Характерна ли агрессия для умственной отсталости?

Нарушается ли физическое развитие у детей с умственной отсталостью?

Признаки умственной отсталости у новорожденных

  • Предрасполагающие факторы у матери – алкоголизм, употребление наркотиков, наличие хромосомных синдромов у близких родственников (например, у других детей), сахарный диабет и так далее.
  • Наличие признаков умственной отсталости у матери или отца – люди с легкой формой заболевания могут создавать семьи и заводить детей, однако риск наличия у них (у их детей) олигофрении повышен.
  • Деформации черепа новорожденного – при микроцефалии (уменьшении размеров черепа) или при врожденной гидроцефалии (увеличении размеров черепа в результате скапливания в нем большого количества жидкости) вероятность наличия умственной отсталости у ребенка близится к 100%.
  • Врожденные аномалии развития – дефекты конечностей, лица, полости рта, грудной клетки или других частей тела также могут сопутствовать тяжелой или глубокой форме олигофрении.

Диагностика умственной отсталости

Какой врач ставит диагноз и лечит умственную отсталость?

Методики обследования ребенка с умственной отсталостью

  • Имелись ли в семье умственно отсталые дети? Если среди ближайших родственников имелись олигофрены, риск наличия данного заболевания у ребенка повышен.
  • Страдал ли кто-либо из ближайших родственников хромосомными заболеваниями (синдромом Дауна, Барде-Бидля, Клайнфельтера и так далее)?
  • Принимала ли мать какие-либо токсины во время вынашивания ребенка? Если мать курила, употребляла алкоголь или принимала психотропные/наркотические препараты, риск рождения ребенка с умственной отсталостью у нее повышен.
  • Подвергалась ли мать облучению во время беременности? Это также могло способствовать развитию олигофрении у ребенка.
  • Не страдает ли память ребенка? Врач может спросить малыша, что он ел на завтрак, какую книгу ему читали на ночь или что-то в этом роде. Нормальный ребенок (умеющий говорить) с легкостью ответит на эти вопросы, в то время как для олигофрена это будет затруднительно.
  • Бывают ли у ребенка вспышки агрессии? Агрессивное, импульсивное поведение (во время которого ребенок может ударить окружающих людей, в том числе родителей) характерно для тяжелой или глубокой степени олигофрении.
  • Характерны ли для ребенка частые и беспричинные смены настроения? Это также может указывать на наличие олигофрении, хотя наблюдается и при ряде других психических расстройств.
  • Имеются ли у ребенка врожденные пороки развития? Если да – какие и сколько их?

После опроса врач приступает к обследованию пациента, что позволяет ему оценить общее развитие и выявить какие-либо отклонения, характерные для олигофрении.

  • Оценку речи. К возрасту 1 года дети должны говорить минимум несколько слов, а к двум годам уметь белее или менее общаться. Нарушение речи является одним из основных признаков олигофрении. Для оценки речи врач может задать малышу простые вопросы – сколько ему лет, в каком классе школы он учится, как зовут его родителей и так далее.
  • Оценку слуха. Врач может шепотом позвать ребенка по имени, оценив его реакцию на это.
  • Оценку зрения. Для этого врач может поместить перед глазами ребенка какой-либо яркий предмет и перемещать его из стороны в сторону. В норме ребенок должен следить за движущимся предметом.
  • Оценку скорости мышления. Чтобы это проверить, врач может задать ребенку простой вопрос (например, как зовут его родителей). Умственно отсталый ребенок может ответить на этот вопрос с запозданием (через несколько десятков секунд).
  • Оценку способности концентрировать внимание. Врач может дать ребенку какой-то яркий предмет или картинку, окликнуть его по имени или задать какой-то вопрос, требующий сложного ответа (например, что бы ребенок хотел съесть на ужин?). Для олигофрена ответить на данный вопрос будет крайне сложно, так как его эмоционально-волевая сфера нарушена.
  • Оценку мелкой моторики. Для оценки данного показателя врач может дать малышу фломастер и попросить нарисовать что-нибудь (например, солнце). Здоровый ребенок легко сделает это (если достиг соответствующего возраста). В то же время, при умственной отсталости ребенок не сможет выполнить поставленную перед ним задачу (он может водить фломастером по бумаге, вырисовывать какие-то линии, однако солнце так и не нарисует).
  • Оценку абстрактного мышления. Старших детей врач может попросить рассказать, что бы ребенок сделал в какой-либо вымышленной ситуации (например, если бы умел летать). Здоровый ребенок без проблем «нафантазирует» множество всяких интересных вещей, в то время как олигофрен не сможет справиться с поставленной задачей из-за полного отсутствия абстрактного мышления.
  • Осмотр ребенка. Во время осмотра врач старается выявить какие-либо дефекты или аномалии развития, деформации различных частей тела и другие отклонения, которые могут наблюдаться при тяжелых формах олигофрении.

Если в процессе обследования врач заподозрит, что ребенок является умственно отсталым, он может провести ряд диагностических тестов, позволяющих подтвердить диагноз.

Какие исследования могут понадобиться при диагностике умственной отсталости?

  • тесты для определения уровня интеллекта (например, тест Векслера);
  • тесты для определения психологического возраста;
  • ЭЭГ (электроэнцефалограмму) (записаться);
  • МРТ (магнитно-резонансную томографию) (записаться).

С УМСТВЕННОЙ ОТСТАЛОСТЬЮ

Социальная адаптация (абилитация) умственно отсталых детей и подростков практически всегда определяется не только глубиной психического недоразвития, но и их особенностями поведения. Несмотря на это, психические нарушения при умственной отсталости обычно описывают как преимущественно касающиеся познавательной сферы. Более того, некоторые авторы обращают внимание на несовпадение симптомов олигофрении и психопатии и даже на их несовместимость (Азбукин Д. И., 1936). В то же время существует понимание умственной отсталости как такого тотального нарушения психики, при котором обязательно имеются и психопатические изменения личности (Гиляровский В. А., 1954). Компромиссный взгляд предполагает возможность, но не обязательность сочетания умственной отсталости с психопатическим складом личности (Тимофеев Н. Н., 1957; Фрейе-ров О. Е., 1964; Schneider К., 1962).

Расстройством поведения считается поведение, обращающее на себя внимание нарушением норм, несоответствием получаемым советам и рекомендациям и отличающееся от поведения тех, кто укладывается в нормативные требования семьи, школы и общества. Поведение же, характеризующееся отклонением от принятых нравственных, а в некоторых случаях и правовых норм, квалифицируется как девиантное.

Девиантное поведение определяется как такой ведущий к углублению средовой дезадаптации стереотип поведенческого реагирования, который связан с нарушениями соответствующих возрасту социальных норм и правил поведения, характерных для микросоциальных отношений (семейных, школьных) и малых половозрастных социальных групп (Вострокнутов Н. В., 1996).

Эти определения с некоторыми добавлениями могут быть приняты и для оценки отклонений поведения умственно отсталых детей и подростков.

Диагноз нарушенного поведения обычно основывается на чрезмерной драчливости или хулиганстве, жестокости к другим людям или животным, тяжелых разрушениях собственности; поджогах, воровстве, лживости, прогулах в школе и уходах из дома, необычно частых и тяжелых вспышках гнева, вызывающем провокационном поведении, откровенном постоянном непослушании.

Удельный вес нарушений поведения у детей и подростков с различной выраженностью снижения интеллекта различен. Так, среди легко умственно отсталых детей и подростков 28,2% имеют нарушения поведения, среди умеренно умственно отсталых — 55,2%, а среди тяжело умственно отсталых — 33,3%.

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ РАССТРОЙСТВ ПОВЕДЕНИЯ У УМСТВЕННО ОТСТАЛЫХ

При проведенном клинико-эпидемиологическом исследовании популяции умственно отсталых детей 8—14 лет, проживающих в крупном промышленном городе, выявлено, что среди всех обследованных умственно отсталых детей нарушения поведения встречаются в 31,1%. Среди разных форм девиантного поведения чаще всего встречается синдром повышенной возбудимости (11,8%), сочетающийся с психомоторной расторможенностью, значительно реже отмечены синдромы уходов и бродяжничества (4,0%), психической неустойчивости (1,6%) и агрессивно-садистских проявлений (1,3%). Гипердинамический синдром, не включавшийся в психопатоподобные расстройства, обнаружен в 8,9% от общего числа наблюдений (Сосюкало О. Д. с сотр., 1986).

Из всех учеников с умственной отсталостью, выпускаемых коррек-ционными учебными заведениями, — около половины с нарушениями поведения.

Среди общего числа больных с девиантным поведением, поступивших в детский психиатрический стационар, — 27% детей и подростков с умственной отсталостью (в 90% с легкой степенью и 10% со средней и выраженной степенью дебильности). Девиантное поведение у подростков с легкой степенью проявлялось преимущественно правонарушениями. У подростков со средней и выраженной степенями поведение было агрессивным, разрушительным и связанным с расторможенными влечениями (Илюнин В. Д., 1986).

Они обращают на себя внимание нарушением социальных норм, а также режима и правил, принятых в школах. Их поведение не соответствует получаемым советам и рекомендациям, они игнорируют требования и приказы. Действия и поступки отличаются от поведения тех, кто, даже несмотря на свою интеллектуальную неполноценность, укладывается в нормативные требования семьи, школы и общества.

КЛАССИФИКАЦИИ ПОВЕДЕНЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ

Разнообразие форм расстроенного поведения требует их систематизирования. Международная классификация болезней (МКБ-10, 1992) ссылается на то, что «. умственно отсталые лица чаще становятся жертвами эксплуатации и физических и сексуальных оскорблений. Адаптивное поведение нарушено всегда, но в защищенных социальных условиях, где обеспечена поддержка, это нарушение у больных с легкой степенью умственной отсталости может не иметь явного характера». МКБ-10 предлагает в связи с этим для определения выраженности поведенческих нарушений, если они не обусловлены сопутствующим (психическим) расстройством, использовать четвертый знак:

· F7x. 0 — с указанием на отсутствие или слабую выраженность нарушения поведения;

· F7x. 1 — значительное нарушение поведения, требующее ухода

· F7x. 8 — другие нарушения поведения;

· F7x. 9 — без указаний на нарушение поведения.

В связи с тем, что одного упоминания о степени тяжести этих нарушений недостаточно, а других удовлетворительных классификаций нарушенного поведения умственно отсталых нет, применяют уже существующие систематики, используемые для оценки поведения интеллектуально полноценных детей и подростков.

Применяется классификация G. Heuyer — L. Michaux (1953), складывающаяся из реакций протеста, оппозиции, имитации, а также позже к ним добавленных реакций компенсации и гиперкомпенсации.

В упомянутой «Международной классификации болезней» имеется раздел поведенческих и эмоциональных расстройств. Он состоит из рубрик: гиперкинетические расстройства; расстройства поведения (ограничивающиеся условиями семьи, несоциализированные, социализированные, оппозиционно-вызывающие); смешанные расстройства поведения и эмоций; эмоциональные расстройства (тревожное, фобическое, социальное тревожное, расстройство сиблингового соперничества); расстройства социального функционирования (элективный мутизм, расстройство привязанности); тики; другие поведенческие и эмоциональные расстройства (энурез, энкопрез, расстройства пищевого поведения, стереотипные двигательные расстройства и др.). Можно рекомендовать использовать эту систематику для оценки качества расстройств поведения у умственно отсталых детей и подростков.

Расстройство поведения, ограничивающееся семьей, включает антисоциальное или агрессивное поведение, проявляющееся только дома и/или во взаимоотношениях с родителями и родственниками.

Несоциализированноерасстройство поведения характеризуется сочетанием упорного антисоциального или агрессивного поведения с нарушением социальных норм и со значительными нарушениями взаимоотношений с другими детьми. Оно отличается отсутствием общения со сверстниками и проявляется в изоляции от них, отвержении ими или непопулярности, а также в отсутствии друзей. По отношению к взрослым проявляют несогласие, жестокость и негодование.

Социализированное расстройство поведения отличается тем, что асоциальное или агрессивное поведение возникает у общительных детей и подростков. У них длительные взаимоотношения со сверстниками, они входят в группу сверстников. Со взрослыми, представляющими власть, отношения плохие. Сюда включаются групповая делинквент -ность, прогулы школы.

Оппозиционно-вызывающее расстройство определяется наличием негативистического, враждебного, вызывающего, непослушного, грубого, провокационного поведения. Дети игнорируют правила и просьбы взрослых, намеренно им досаждают. Обычно они раздражены, обидчивы, обвиняют других людей за свои ошибки и трудности.

В случае возникновения трудных для умственно отсталых детей жизненных обстоятельств, продолжающихся длительное время, можно воспользоваться систематикой В. В. Ковалева (1968). Он описывает 4 варианта психогенных патологических формирований личности (ППФЛ): 1. Патохарактерологическое формирование, развивающееся под влиянием уродливого воспитания и хронических психотравмиру-ющих ситуаций. 2. Постреактивное формирование, возникающее после тяжелых и затяжных реактивных состояний. 3. Невротическое формирование, образующееся в ходе затяжных неврозов. 4. Дефицитарное формирование, наблюдающееся у детей и подростков, имеющих различные физические дефекты (слепота, глухота, ДЦП, аномалии развития) или хронические инвалидизирующие заболевания (пороки сердца, костный туберкулез и др.), сопровождающиеся дефицитом сенсорной информации и социальной депривацией. В их образовании играют роль реакция личности на дефект, неправильное воспитание в семье, а также нарушение развития различных психических функций. Клинико-психопатологические варианты ППФЛ: аффективно-возбудимый, тормозимый, астенический, истероидный, неустойчивый, псевдошизофренический варианты.

А. Е. Личко (1977) признает существование у подростков следующих форм нарушенного поведения: побегов из дому и бродяжничества, ранней алкоголизации, девиации сексуального поведения, делинквент-ного и суицидального поведения.

Более тяжелые и стойкие нарушения поведения, как правило ведущие к социальной дезадаптации, систематизированы О. Е. Фрейеро-вым (1970). У легко умственно отсталых он выделяет 4 формы нарушений формирования личности (психопатий): 1) возбудимые; 2) истерические; 3) неустойчивые; 4) астенические.

1. Возбудимые умственно отсталые подростки характеризуются состояниями аффективного возбуждения, злобно-негативистической установкой в отношении окружающих, конфликтностью, грубо-демагогическим поведением в коллективе, жестокостью.

2. Истерический характер у умственно отсталых подростков проявляется пониженным фоном настроения, отрицательной установкой вотношении окружающих, истерическими «разрядами» (криками, воем, нанесением себе повреждений), параличами, афонией, астазией-абазией, агрессией, хвастовством, шутовством, клоунадой, эгоцентризмом.

3. Неустойчивый характер умственно отсталых индивидов характеризуется особой неустойчивостью интересов, быстрой сменой желаний, частыми, но поверхностными колебаниями (преимущественно повышенного) настроения, неусидчивостью, неспособностью к даже малейшему волевому усилию, с постоянным стремлением к новым впечатлениям, бродяжничеством и тунеядством.

4. Астеническим психопатическим характерам у умственно отсталых подростков свойственны робость, страх, невротические жалобы, элементарные фобии, чувства обиды на окружающих людей, комплекс неполноценности, неуверенность, мнительность, ипохондрические переживания.

Д. Н. Исаев и Б. Е. Микиртумов (1978) у легко умственно отсталых подростков описывают следующие типы психопатоподобных расстройств:

Аффективно-возбудимый тип, который характеризуется бурными вспышками гнева на обиды и огорчения, большой нетерпеливостью, колебаниями настроения, склонностью к реакции протеста.

Астенический тип, отличающийся примитивными депрессивными реакциями, возникающими на собственный дефект и связанные с ним неудачи и разочарования, инфантильными реакциями отказа, во время которых подолгу ни с кем не разговаривают, ни на кого не смотрят, не едят, сидят, понурив голову, или бродят в стороне от всех.

Неустойчивый тип, проявляющийся легкой подчиняемостью, имитацией негативных образцов поведения, зависимостью от других, нередко оказывается слепым орудием в руках антисоциальных элементов.

Дисфорический тип, присущий главным образом одноименной форме умственной отсталости, характеризуется злобной напряженностью, мрачной раздражительностью, склонностью к агрессии со способностью наносить тяжкие повреждения, к аутоагрессии, разрушительным действиям.

Перверзный тип, который проявляется дромоманией, булимией или, чаще, гиперсексуальностью, сексуальными девиациями (развратными действиями, эксгибиционизмом, гомосексуальными контактами, самоудавлением с целью сексуального удовлетворения).

По материалам А. Е. Личко (1985), причиной госпитализации в психиатрическую больницу перверзный тип оказался в 35% от всех поступивших подростков с легкой степенью умственной отсталости; дисфорический тип — в 12%; неустойчивый тип — в 31%; аффективно-лабильный тип — в 7%; истероидный — в 1%.

3. Ф. Абушева с сотр. (1989) изучали выпускников вспомогательных школ с нарушениями поведения. Оказалось, что среди них с повышенной аффективной возбудимостью — 23% подростков; с психической неустойчивостью — 15%; с уходами и бродяжничеством — 16,2%; с агрессивно-садистическими проявлениями — 2,5%; с гипердинамическими нарушениями — 21,3%; с патологически измененными влечениями—21,3%.

М. С. Певзнер (1960), характеризуя клинические варианты детей-олигофренов, отмечает существование среди них таких, у которых недоразвитие их познавательных процессов связано с глубокими дефектами их поведения. Она описывает несколько вариантов. Один — патологически возбудимые дети, легко растормаживающиеся, становящиеся беспокойными, трудно организуемые. Другой — дети истощаемые, легко тормозимые, вялые и инертные. Третий — дети, отличающиеся сочетанием недоразвития познавательной деятельности с резким нарушением целенаправленной деятельности и мотивации поведения.

Психопатоподобное поведение у умственно отсталых подростков рассматривают нередко как проявление декомпенсации их основного синдрома. Она особенно выражена в пубертатном возрасте (Сухарева Г. Е., 1965; Юркова И. А., 1965).

Стойкую патологию поведения у детей и подростков с интеллектуальной недостаточностью органического происхождения иногда делят на психопатоподобный и энцефалоастенический синдромы. Под психопатоподобным синдромом понимают повышенную аффективную возбудимость с раздражительностью, вспыльчивостью, гневливостью, колебаниями настроения преимущественно в форме депрессивно-ди-стимических состояний, неуживчивость, склонность к уходам и бродяжничеству, воровству, извращение инстинктов, злоупотребление алкоголем. Энцефалоастеническим синдромом называют состояние, характеризующееся головными болями, головокружением, тошнотой, плохой переносимостью шума, смен температуры, физических и умственных перегрузок, расторможенностью, суетливостью, приставучестью, сниженной продуктивностью (Аронович О. А., 1973).

У легко умственно отсталых детей при резидуальной умственной отсталости психопатоподобное поведение делится натри группы. К 1-й отнесены дети с психопатическими особенностями личности. Особенности их поведения обнаруживаются уже в преддошкольном возрасте. В пубертатном же возрасте грубость, раздражительность, колебания настроения становятся выраженными, появлялось повышение сексуальных влечений. Вторая группа детей с психопатоподобным синдромом органического происхождения отличается двигательной расторможенностью, ограниченной способностью к целенаправленной деятельности, повышенной утомляемостью, истощаемостью, поверхностностью эмоциональных проявлений, бурными аффектами, колебаниям настроения, соматоневрологическими симптомами. Третья группа детей с психопатоподобным поведением, сформировавшимся под влиянием неблагоприятного воспитания, характеризуется двигательным беспокойством, раздражительностью, обидчивостью, недоверчивостью, негативизмом, уклонением от школьных занятий, склонностью к бродяжничеству и лжи.

Отклонения поведения у тяжело умственно отсталых детей, воспитывающихся в доме-интернате, систематизировали в зависимости от психопатологической структуры. Были выделены 4 группы (по Д. Е. Мелехову): дети с устойчивой эмоционально-волевой сферой; дети с неустойчивой эмоционально-волевой сферой; дети с астеническим симптомокомплексом и дети со сложным олигофреническим дефектом. Первые характеризовались относительно упорядоченным поведением, достаточным уровнем внимания и целенаправленной деятельностью. Вторые отличались повышенной возбудимостью, неусидчивостью, раздражительностью, повышенной конфликтностью, склонностью к агрессии или торпидностью, инертностью, сниженной психической активностью. Третьи были истощаемы, утомляемы, раздражительны. Состояние четвертых определялось комплексом соматоневрологичес-ких и психопатологических симптомов: аффективной возбудимостью, церебрастеническими явлениями, неврологической патологией: параличами, парезами, тяжелыми речевыми расстройствами, нарушениями слуха и зрения и др. (Сырников И. К., 1974).

Умственно отсталых детей и подростков с нарушением поведения, которые наблюдались психиатрами, можно представить в следующих группах.

У 9% подростков правонарушителей обнаруживается умственная отсталость (Гурьева В. А., Гиндикин В. Я., 1994). Их поведение характеризуется проступками, мелкими провинностями, недостигающими степени криминала, наказуемого в судебном порядке. Оно проявляется в форме прогулов школы, общения с антисоциальными компаниями, хулиганства, издевательства над маленькими и слабыми, отнимания денег, угона велосипедов, домашних краж. Причины делинквент -ного поведения, как правило, социальные, в первую очередь они связаны с недостатками воспитания. Например, неполные семьи выявляются у 30-80% делинквентных детей.

В зависимости от клинических проявлений лиц, совершающих противоправные действия, выделяют умственно отсталых с истеро-возбу-димым, апатико-абулическим и дисфорическим вариантом психопа-топодобного типа эмоционально-волевого дефекта (Айдельдяев Б. С. с сотр., 1986).

Девиантное поведение у подростков с умственной отсталостью, состоящих на учете в ПНД, выявлено в 30,4% случаев, у учащихся специальных групп ПТУ — в 34,9%, у таких же учащихся ПТУ, не состоящих на учете в ПНД, — в 66,7%. К 15,4% (среди учащихся специальных ПТУ — к 22,2%) умственно отсталых подростков, состоящих на учете в психиатрическом диспансере, из-за антиобщественных и противоправных действий органами МВД применялись меры пресечения, и к 72,7% учащихся специальных групп ПТУ, не состоящих на учете. На основании этих данных Л. А. Ермолина (1989) делает заключение, во-первых, о большой распространенности девиантного поведения среди умственно отсталых подростков; во-вторых, о несвоевременной постановке их на учет; в-третьих, о том, что число неучтенных умственно отсталых подростков с патологией поведения из специального ПТУ в два раза выше по сравнению с числом таких же, но учтенных в ПНД подростков. Ниже приводится пример делинквентного поведения.

Отец убит, когда мальчику было 12 лет. Всегда был без надзора. В семье были постоянные драки, распитие алкогольных напитков. Учится в 4-м классе школы-интерната для умственно отсталых детей. Научился курить, выпивать. Уходит из дома и бродяжничает с 11 лет. Состоит на учете в психоневрологическом диспансере, диагноз: олигофрения. Был арестован милицией из-за того, что принимал участие в убийстве.

Среди направленных в психиатрическую больницу по поводу нарушений поведения 38% умственно отсталых детей и 67% умственно отсталых подростков с делинквентным поведением. Нарушения поведения проявляются непосещением школы, прогулами уроков (50%), уходами из дома (интерната) и бродяжничеством (70%), агрессией в отношении окружающих людей (52%), аутоагрессией (15%), бурными аффективными вспышками (63%), грубостью по отношению к родственникам и воспитателям (67%), нарушениями дисциплины (50%), воровством (43%), участием в асоциальных компаниях, повышенной и не соответствующей возрасту сексуальностью (40%), ранним началом табакокурения (55%), алкоголизации (37%) и вдыхания токсических веществ (8%). Почти все, попавшие в больницу, уже состоят на учете у инспектора милиции по делам несовершеннолетних (Поппе Г. К.).

Частота нарушений поведения у умственно отсталых детей, обучающихся в специальных учебных заведениях, может быть представлена следующими цифрами: побеги, бродяжничество — 72% случаев, агрессия — 50%, воровство — 43%, токсикомания, алкоголизация, наркотизация — 38%, непослушность, грубость — 43%, сексуальные девиации — 40%, участие в антисоциальных компаниях — 55% (Шипицы-наЛ. М., 1998).

ГИПЕРДИНАМИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ ПОВЕДЕНИЯ

В популяции умственно отсталых они отмечаются в 8,9%. У подростков они встречаются в 21,3% случаев. Клиническая картина этих нарушений характеризуется двигательной расторможенностью, нарушением концентрации внимания, недостаточной настойчивостью в деятельности, требующей умственного напряжения, тенденцией переходить от одного занятия к другому, не завершая ни одного из них, наряду со слабо регулируемой и чрезмерной активностью. С этим сочетается импульсивность, они нередко получают взыскания из-за необдуманного или вызывающего нарушения правил. Из-за затруднения освоения школьного материала этими детьми приходится ставить вопрос о профиле их обучения. Со временем гипердинамический синдром утяжеляется, появляются дополнительные симптомы, что серьезно затрудняет абилитацию умственно отсталых подростков. У 45% детей, подвергнутых катамнестическому обследованию, не обнаружено улучшения, что привело к повторным госпитализациям и даже направлениям в психоневрологические и интернаты (Обухов С. Г., 1989).

ВИДЫ ПОВЕДЕНЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ