Конверсионная афония

Просмотр статьи

Диссоциативные (конверсионные) расстройства

Конверсия в данном случае подразумевает замещение (конверсию) психологической внутренней тревоги соматическими симптомами, которые сами по себе часто напоминают неврологическое заболевание (как пример - психогенный паралич).

Оглавление:

Диссоциация означает происхождение появляющихся симптомов от недостаточного взаимодействия между различными психическими функциями и проявляется в виде симптомов психических нарушений (как например психогенная амнезия). Традиционное альтернативное название всей этой группы психических расстройств — истерия. Термин «истерия» был в своё время исключен из американской классификации и из МКБ–10 как «компрометирующий» и "политкорректно" заменён на диссоциацию, конверсию, гистрионическое расстройство личности. Но тем не менее, этот термин до сих пор широко применяется отечественными (и не только) психиатрами.

Клиническая картина диссоциативного расстройства (истерии)

Поэтому дифференциация (исключение) соматического заболевания и другого психического расстройства является одним из главных условий для точной диагностики диссоциативных (конверсионных) расстройств.

Основные клинические особенности

Типы диссоциативного (конверсионного) расстройства

•• Диссоциативный ступор. Поведение больного соответствует критериям ступора: резко уменьшаются или отсутствуют произвольные движения и реакции на внешние стимулы (например, свет, шум, прикосновение). Больной длительное время неподвижен, отсутствуют речь и спонтанные и целенаправленные движения.

•• Диссоциативный паралич проявляется в невозможности совершать движения какой-либо частью тела. Паралич вызван одновременным сокращением мышц-сгибателей и мышц-разгибателей (которые не парализованы). Паралич может охватывать одну, две или все четыре конечности, хотя распространение поражения не соответствует иннервации. Рефлексы не изменены, отсутствуют патологические рефлексы; фасцикуляции, признаки мышечной атрофии, изменения тонуса; на электромиограмме не обнаруживают патологических изменений .

•• Диссоциативные нарушения походки. Походка некоординированная, атаксическая, шатающаяся и сопровождается выраженными, нерегулярными, дёргающимися движениями корпуса, а также беспорядочными движениями и размахиванием рук. Больные с диссоциативными нарушениями походки падают редко, а если падают, то обычно не получают повреждений. Нарушения походки усиливаются, когда на больного окружающие обращают внимание.

•• Диссоциативный тремор часто бывает грубого характера и распространяется на всю конечность. Диссоциативный тремор усиливается при привлечении внимания к больному. При диссоциативном расстройстве также наблюдают и диссоциативные тики. При появлении у больного тремора и тиков необходимо исключить неврологическое заболевание, т.к. хореоатетоидные движения органической этиологии легко ошибочно принять за психогенные симптомы.

•• Диссоциативные афония и мутизм не сопровождаются заболеваниями полости рта, голосовых связок.

•• Диссоциативные судороги необходимо дифференцировать от истинных эпилептических припадков. При диссоциативных судорогах больные не теряют сознания во время приступа и сохраняют память на события этого периода; не характерна стереотипность движений. Больные с диссоциативными судорогами редко ударяются головой во время падения; судорожные движения театральны и всегда возникают в присутствии других лиц; при диссоциативных судорогах не наблюдают цианоза, непроизвольных мочеиспускания и дефекации, прикуса языка. В большинстве случаев отсутствует пароксизмальная активность на ЭЭГ (необходимо учесть, что у 10–15% взрослого населения наблюдают отклонения на ЭЭГ).

•• Анестезия, парестезия и гиперестезия при диссоциативном (конверсионном) расстройстве не соответствуют иннервации; симптомы чаще отмечают в конечностях. Парестезии и гиперестезии больными описываются, как правило, чувством боли или жжения. Например, можно наблюдать характерную парестезию конечностей по типу «чулок» и «носков»; гемианестезию с границей чувствительности, проходящей точно по срединной линии.

•• Диссоциативные глухота, слепота и тоннельное зрение. Эти симптомы могут быть унилатеральными или билатеральными. Однако при неврологическом осмотре обнаруживают сохранность сенсорных путей. При конверсивной слепоте, например, больные могут передвигаться без посторонней помощи, зрачки хорошо реагируют на свет.

•• Диссоциативная амнезия (психогенная амнезия) — внезапная потеря больным памяти, обусловленная стрессом или травмирующим событием. Под влиянием психотравмирующей ситуации «выпадает», «вытесняется» из памяти всё, что с ней связано. Иногда больной временно забывает не только какой-то эпизод или отдельные события, но и всю свою жизнь вплоть до собственных имени и фамилии. Сознание больного не нарушено, он осознаёт потерю памяти, сохранена способность к усвоению новой информации. В период амнестического эпизода пациент может выглядеть дезориентированным, спутанным, бесцельно блуждающим, не узнавать хорошо ему знакомые лица. Иногда внешне пациент может сохранять привычное поведение и удовлетворительно выполнять какую-либо повседневную деятельность. Амнезия может приносить пациенту как первичную (например, утрата памяти о смерти близких), так и вторичную выгоду (например, удаление солдата в состоянии амнезии из зоны боевых действий). Диссоциативные амнезии обычно недлительны и кончаются полным восстановлением памяти. Расстройство обычно наблюдают во время войны или стихийного бедствия, чаще у молодых женщин.

•• Диссоциативная фуга (психогенная реакция бегства, диссоциативная реакция бегства) характеризуется неожиданно совершаемой человеком поездкой или даже путешествием в состоянии, соответствующем диссоциативной амнезии. В отличие от психогенной амнезии, больной во время эпизода фуги не осознает расстройства памяти и внешне не выглядит дезориентированным. Пациент может считать себя совершенно другим человеком и заниматься совсем другим делом. Длительность фуги обычно составляет несколько часов/дней. Редкие случаи могут затягиваться на несколько месяцев, за которые иногда больной успевает проехать тысячи километров. Завершение эпизода, как и начало, происходит внезапно, часто на выходе из ночного сна. Характерна последующая частичная или полная потеря памяти на своё прошлое, во многих случаях без осознания этой потери.

•• Диссоциативный ступор (истерический ступор, психогенный ступор, псевдокататонический ступор, эмоциональный ступор) также имеет психогенное происхождение; проявляется выраженной психомоторной заторможённостью, сопровождающейся мутизмом, выраженным аффективным напряжением. Мимика — выразительная, отражает аффект (страдание, отчаяние, злоба). При напоминании о психологической травме у пациентов учащается пульс, на глаза наворачиваются слёзы, вздрагивают веки и крылья носа. Характерна сохранность нормального мышечного тонуса, дыхания, способности самостоятельно поддержать вертикальное положение тела.

•• Синдром Ганзера — редкое состояние, при котором диссоциативное нарушение памяти сопровождается психогенными соматическими симптомами, зрительными галлюцинациями и сумеречным помрачением сознания. Расстройство чаще регистрируют у мужчин, особенно среди заключённых. При синдроме Ганзера иногда наблюдают мимоговорение (миморечь) — неправильные ответы на простые вопросы (на вопрос «Сколько будет дважды семь?» больной отвечает «Пятнадцать»).

•• Расстройство в форме множественной личности (диссоциативное расстройство идентификации) — исключительно редкое состояние, при котором происходит идентификация человека с несколькими личностями, которые как бы существуют в нём одном; каждая из них периодически доминирует, определяя его взгляды, поведение и отношение к самому себе так, как если бы другие личности отсутствовали. Различные личности могут иметь разные физиологические характеристики, например им нужны разные рецепты на очки; возможны разные ответы на психометрическое тестирование, например различные личности могут иметь разный IQ. Личности могут принадлежать к разному полу, иметь разный возраст и относиться к различным национальностям, у каждой из них обычно есть своё имя или описание. В период преобладания одной из личностей пациент не помнит своей исходной личности и не осознаёт существования других личностей. Имеется тенденция к внезапному переходу от доминирования одной личности к доминированию другой.

•• Диссоциативное расстройство в виде транса. Расстройство сознания со значительным снижением способности реагировать на внешние раздражители. Состояние транса наблюдают у медиумов во время спиритических сеансов, у лётчиков во время длительных перелётов вследствие монотонности движения при высоких скоростях и однообразия зрительных впечатлений, что может привести к авиакатастрофам. У детей такие состояния могут наступать после физического насилия или травмы. Особые состояния одержимости наблюдают в определённом регионе или в условиях той или иной культуры, например «амок» у малайцев (внезапный приступ ярости с последующей амнезией, во время которого больной бежит, уничтожая всё на своём пути, до тех пор, пока не искалечит или не убьёт себя), «пиблокто» у эскимосов (приступы возбуждения с последующей амнезией, во время которых больные кричат, имитируют звуки животных, срывают с себя одежду).

Дифференциальная диагностика

ЛЕЧЕНИЕ

Психологическое лечение

Лекарственная терапия

Тактика ведения пациента

Прогноз

МКБ-10 • F44 Диссоциативные [конверсионные] расстройства

Симптоматика и виды истерии

Конверсионная истерия

  • эмоциональная неустойчивость,
  • повышенная степень демонстративности,
  • стремление находиться в центре внимания.

Основой конверсионного невроза является психологический конфликт, который связан с чересчур завышенными претензиями истеричной личности, сочетающимися либо с недооценкой, либо с полным игнорированием существующих (реальных) условий, а также требований окружающих. Больной чрезмерно требователен к окружающим, но абсолютно не требователен к себе, у него полностью отсутствует критическое отношение к своему поведению.

  • ком в горле,
  • частые обмороки,
  • необычные позы,
  • крайне экзальтированное поведение.

Надо сказать, что механизм формирования симптоматики заключается в том, что различные неприятные душевные переживания полностью вытесняются из сферы сознания, превращаясь в разные нарушения, которые зачастую бессознательно используются больным для привлечения к себе внимания окружающих. Результат: ситуация болезни становится не только приятной, но и желательной для больного, а это существенно усложняет процесс лечения.

  • псевдопараличи,
  • псевдопарезы,
  • стойкие мышечные спазмы,
  • нарушение походки,
  • заикание.

Яркое проявление истерии – это специфические припадки, которые развиваются лишь в чьем-либо присутствии. Во время таких припадков больной неопасно и медленно падает, громко кричит, катается по полу, выгибаясь дугой. Припадок может длиться вплоть до нескольких часов (главное, чтобы сочувствие окружающих не ослабевало), а может резко прерваться из-за какого-либо внешнего воздействия: громкого звука, обливания холодной водой и пр. Главное – обеспечить эффект неожиданности.

  • провалами в памяти,
  • галлюцинациями, при которых больные видят, слышат и, соответственно, ощущают то, чего на самом деле нет,
  • фантазированием, похожим на бред,
  • нарушением сознания.

Надо сказать, что выбор симптома в основном опирается на содержание бессознательной фантазии, эротогенности определенной области относительно символизации задействованных сил. Данные симптомы – отличный пример «возвращения вытесненного», поскольку именно в них происходит, во-первых, реактивирование инстинктивного желания, во-вторых, защита от него. Так, в страдании, связанном с определенным симптомом, и выражается мазохистское наказание за неполное (либо частичное) удовлетворение имеющихся запретных фантазий больного.

Истерия страха

Этот вид истерии является самым частым и первым психоневротическим заболеванием детей, всегда развивающимся преимущественно в различные фобии.

Психический механизм этого нарушения соответствует механизмам фобий за исключением одного момента: так, либидо, которое освобождается непосредственно из патогенного материала путем вытеснения, не конвертируется, то есть не переходит из психической сферы в телесную, оставаясь свободным, приобретая вид страха. Следует отметить, что истерия страха может сочетаться с конверсионным видом заболевания.

Симптоматика

  • криками,
  • плачем,
  • неумным словесным потоком,
  • имитацией криков животных,
  • имитацией экстаза со стонами,
  • предвидением будущего,
  • разрыванием на себе одежды,
  • вырыванием волос.

Главное, чтобы при всем этом действии присутствовали зрители.

Большие истерические припадки и их фазы

  1. Развитие эпилептоидного припадка, сопровождающегося судорогами. Кроме того, больные могут «демонстрировать» истерическую дугу, при которой больной выгибается дугой, при этом опираясь на затылочную часть и на пятки.
  1. Фаза больших движений, при которой больной совершает крупные размашистые движения. Кроме того, больные могут биться головой, наносить себе удары руками и ногами.
  1. Клоунизм - симптом, для которого характерно поведение, имитирующее клоунское. Больной начинает подражать окружающим, все его точно выверенные движения выражают гнев либо ужас, зачастую показывается экстаз.
  1. Галлюцинаторные и делириозные переживания, в ходе которых больной начинает истерически плакать либо смеяться, что-то несвязно шептать, прислушиваться к мнимым голосам, видеть «картины» из будущего, что-то воспроизводить руками. Интересен тот факт, что больные помнят устроенный спектакль, но вот пересказать его могут не полностью. Длительность припадков составляет от часа и вплоть до нескольких часов (все зависит от аудитории и степени ее заинтересованности).

Врачи в специализированных медицинских учреждениях могут наблюдать так называемые индуцированные припадки больных, находящихся в одной палате. Так, приступ, начавшийся у одного больного, подхватывается соседями по палате, при этом каждый демонстрирует свои «лучшие качества».

Малые истерические припадки

  • отсутствие падения,
  • плач,
  • жалобы на плохое самочувствие,
  • боль в области сердца,
  • учащенное сердцебиение,
  • спазм в горле,
  • затруднение дыхания,
  • бледность или покраснение лица,
  • нормальная ритмичность пульса.

Больные могут совершать руками различные беспорядочные движения, а могут, напротив, на протяжении какого-то времени оставаться неподвижными. В некоторых случаях наблюдаются приступы истерической спячки (либо припадки летаргии), повторяющиеся несколько раз за день. При этом таких больных невозможно разбудить естественными приемами. Такие продолжительные состояния истерической спячки принято называть истерическим ступором.

Припадки эпилепсии

  • неожиданность приступа для больного и окружающих,
  • прикусывание больным языка,
  • приобретение лицом багрово-синего оттенка,
  • непроизвольное мочеиспускание, а в некоторых случаях и дефекация,
  • пена изо рта,
  • ритмичные сокращения лицевых мышц,
  • резкое зажатие пальцев в кулаках.

Следует отметить, что после приступа больные, страдающие эпилепсией, впадают в глубокий сон, чего нельзя сказать про истериков, которые отлично себя чувствуют.

  • уложите больного на ровную поверхность,
  • уберите все твердые предметы, расположенные рядом, чтобы в процессе приступа больной не наткнулся на них и не поранился,
  • подложите под голову что-то мягкое,
  • расстегните или вообще снимите тесную одежду,
  • не перемещайте больного,
  • разверните голову на бок, чтобы предотвратить западание языка и попадание слюны непосредственно в дыхательные пути, при возникновении рвоты тело больного необходимо осторожно развернуть на бок полностью,
  • не разжимайте зубы больного,
  • не проводите искусственное дыхание либо непрямой массаж сердца,
  • не пытайтесь вливать либо вкладывать в рот больного лекарственные препараты или жидкость,
  • вызовите карету скорой помощи и оставайтесь с больным до тех пор, пока приступ не закончится.

Часто в завершении приступа у больного наблюдается спутанность сознания, а также слабость, которая проходит через определенное время (через 5 – 30 минут).

Двигательные расстройства

В ходе истерии могут фиксироваться двигательные расстройства, проявляющиеся параличами, парезами (частичной потерей мышечной силы), а также контрактурами (ограничением пассивных движений в каком-либо суставе) и гиперкинезами (непроизвольными насильственными движениями в разных группах мышц.).

Истерические параличи, контрактуры зачастую поражают часть тела (в основном конечности), которая соответствует общепринятому делению (речь идет про руку или ногу, кисть либо стопу). При этом поражается одна рука или же одна нога, сразу обе руки или одна рука с одной ногой, причем на одной и той же половине тела, могут поражаться все конечности сразу. В свою очередь, паралич мышц языка и шеи встречается достаточно редко.

Расстройства чувствительности

Расстройства вегетативных функций

Расстройства органов чувств

  • онемению языка,
  • медлительности речи,
  • невозможности высунуть язык за границы ротовой полости,
  • нарушению чувствительности языка, зева и кожного покрова вокруг рта.

Этот вид мутизма может сразу прекратиться, после чего наступит выздоровление.

Психические расстройства

Истерия часто сопровождается различными психическими расстройствами, которые носят кратковременный характер, яркую эмоциональную окраску и театральность, отражая волнующее больного событие, желание либо опасение.

Так, истерической амнезии может подвергнуться определенный временной отрезок, который связан с каким-либо неприятным моментом в жизни или правонарушением. Когда амнезия теряет свою актуальность, перестает быть выгодной, утраченная память возвращается.

  • повышенная усталость,
  • резкая утомляемость,
  • упадок сил,
  • ощущение тяжести в голове,
  • сильные головные боли,
  • вялость,
  • постоянная сонливость,
  • театральность в поведении.

При этом больные, не находясь в поле зрения своего врача, увлекшись работой, сулящей моральные либо материальные выгоды, не испытывают утомляемости или усталости. На основании вышесказанного можно сделать вывод о том, что истерическая астения носит избирательный характер, являясь выражением самовнушенных представлений про якобы повышенную утомляемость.

  • вялость,
  • апатичность,
  • застывшая напряженная мимика,
  • скудная и сдержанная речь,
  • принятие в постели вычурных поз,
  • подражание животным в поведении,
  • отсутствие динамики заболевания.

Истерия может принимать разную форму и продолжаться от нескольких часов и до нескольких лет (в случаях, когда больной продолжает находиться в травмирующей обстановке). Приостановление или полное прекращение действия старых раздражителей и появление новых, свидетельствующих об устранении факторов, угрожающих благополучию больного, влекут за собой снятие истерического симптома. Кроме того, устранение истерического симптома иногда наступает в состоянии аффекта.

Конверсионное расстройство – причины, симптомы, лечение конверсионного устройства

Конверсионное расстройство определяется диагностическими и статистическими руководствами по психическим заболеваниям, как условие, центральной особенностью которого является появление симптомов, влияющих на органы чувств, и предполагают неврологическое или общее медицинское заболевание или состояние. Соматоформные нарушения при этом отмечаются стойкими физическими симптомами, которые не могут быть полностью объяснены общим состоянием здоровья или другим психическим расстройством, и происходят вследствие психологических проблем или конфликтов. Конверсионное расстройство рассматривается специалистами в качестве одного из соматоформных синдромов, классифицируемых как первая группа психических расстройств. Другие термины, которые иногда используются для обозначения конверсионного расстройства включают истерический невроз и психогенное расстройство.

Конверсионные расстройства и стресс

Конверсионное расстройство сегодня является одной из основных причин для посещения психолога. Исследования показывают, что от 25 до 72 процентов посещений психологов включают психологический стресс, который принимает форму соматических симптомов, и по крайней мере десять процентов всех медицинских процедур и диагностических услуг проводятся у людей без признаков физического заболевания. Конверсионное расстройство несет высокую экономическую составляющую.

История и термины конверсионных расстройств

Конверсионное расстройство имеет сложную историю, которая помогает объяснить количество его различных названий. В девятнадцатом веке, основываясь на историях болезни женщин с диагнозом истерии, которые испытывали частые эмоциональные вспышки и различные неврологические симптомы, включая паралич, обмороки, судороги и временную потерю зрения или слуха, по сути был введен термин «диссоциация», который описывал измененное состояние сознания, испытываемое многими пациентами. Следующим этапом в изучении конверсионного расстройства считается исследование причин «боевых неврозов» Первой мировой войны () и Второй мировой войны (). Многие из симптомов, наблюдаемые у контуженных солдат были идентичны симптомам «истеричных» женщин. Различные термины конверсионного расстройства отражают его связь с истерией и диссоциацией.

Критерии конверсионных расстройств

Специалисты в области психического здоровья определяют шесть критериев для диагностики конверсионных расстройств:

  • пациент имеет один или несколько симптомов, влияющих на чувства или движения, предполагающие неврологическое или общее медицинское расстройство,
  • наступлению или ухудшению симптомов предшествовали конфликты или стресс,
  • симптомы заболевания не произведены преднамеренно,
  • симптомы заболевания не могут быть полностью объяснены как результат общего медицинского расстройства, приема какого-либо вещества или поведения, связанного с культурным фактором,
  • симптомы заболевания являются достаточно серьезными, чтобы мешать обучению, работе или социальным отношениям, или достаточно серьезными, чтобы требовать медицинской оценки,
  • симптомы заболевания не ограничиваются болью или сексуальной дисфункцией, не происходит только в контексте соматизации расстройства, и не объясняются другим психическим расстройством.

Групповые конверсионные расстройства

Хотя конверсионное расстройство наиболее часто встречается у отдельных людей, оно иногда имеет и групповой характер. Один такой случай произошел в 1997 году у трех молодых мужчин и шести женщин в Колумбии. Молодые люди считали, что они находились под действием заклинания или проклятия, и имели диссоциативные симптомы заболевания, которые не излечивались антипсихотическими лекарствами и средствами растительного происхождения. Впрочем, им с успехом помогли в дальнейшем шаманы из их этнической группы. Данный эпизод относится к психологическому стрессу в результате быстрого изменения культуры.

Другой пример конверсионного группового расстройства имел место в Иране в 1992 году. Десять девушек из одного класса после прививки от столбняка не могли нормально двигаться. Несмотря на то, что местные врачи успешно вылечили девочек, программы общественного здравоохранения по иммунизации имели немедленное негативное воздействие. Одним из объяснений конверсионного расстройства группы является то, что человек, более восприимчивый к расстройству, как правило, в большей степени страдает от внушения.

Причина конверсионных нарушений

Непосредственной причиной конверсионного расстройства является стрессовое событие или ситуация, приводящая к развитию физических симптомов как символического выражения давнего психологического конфликта или проблемы. Термины, которые используются в связи с причинами конверсионного расстройства, называются первичным и вторичным усилением. Первичное усиление относится к уменьшению тревоги и связи бессознательного желания. Вторичный коэффициент усиления относится к интерференции с ежедневными задачами, удалению из неудобной ситуации или повышенному вниманию к другим значимым симптомам.

Симптомы конверсионного расстройства

Физическое, эмоциональное или сексуальное насилие может быть способствующей причиной конверсионного расстройства у взрослых и детей. 32% пациентов имеют историю депрессии или сексуального насилия, а 44% недавно пережили развод, смерть близкого человека или ссору. У взрослого населения конверсионные нарушения могут быть связаны с моббингом, этот термин у психиатров и психологов описывает психологическое насилие на рабочем месте. Конверсионное расстройство может развиться у взрослых, как следствие детских проблем.

В общих случаях симптомы конверсионного расстройства не находятся под контролем сознания человека, и часто пугают его. Симптомы заболевания обычно имеют острое начало, но иногда ухудшаются постепенно.

Формы и разновидности конверсионных нарушений

Наиболее частые формы конверсионного расстройства включают:

Псевдопаралич

Пострадавший не может использовать половину своего тела или конечность. Состояние не отвечает анатомическим моделям и часто меняется при повторном обследовании.

Псевдосенсорный синдром

Больные часто жалуются на онемение или отсутствие ощущения в различных частях тела. Потеря чувствительности, как правило, соответствует знаниям пациента об анатомии, а не известным характеристикам нервной системы человека.

Псевдоприпадки

Это самые тяжелые симптомы конверсионного расстройства, которые сложно отличить от их настоящих эквивалентов. От пяти до 35 процентов людей с псевдоприпадками также страдают эпилепсией. Электроэнцефалограмма или измерение уровня пролактина в сыворотке крови помогает врачу отличить это состояние от эпилептических припадков.

Псевдокома

Также трудное состояние, так как истинная кома может указывать на опасное для жизни нарушение, и к пациенту должны быть применены стандартные методы ее лечения.

Психогенные расстройства движения

Могут имитировать миоклонус, паркинсонизм, дистонию, дискинезию и тремор. Врачи иногда дают пациентам с подозрением на психогенные расстройства движения лекарства плацебо.

Псевдослепота

Является одной из наиболее распространенных форм конверсионных расстройств, связанных со зрением. Размещение зеркала перед пациентом и повороты его из стороны в сторону, часто может использоваться для определения ложных симптомов, так как люди имеют тенденцию следовать взглядом за отражением их глаз.

Ложное двойное видение

Диагноз ложного двойного видения, как правило, может быть поставлен благодаря исследованию глаз пациента.

Псевдоптоз

Псевдоптоз или опущение верхнего века является общим симптомом миастении и нескольких других расстройств. Диагноз псевдоптоза может быть сделан на основе исследования бровей.

Истерическая афония

Афония относится к потере способности производить звуки. При истерической афонии кашель и шепот пациента являются нормальными, а осмотр горла показывает обычное движение голосовых связок.

Демография и статистика

Показатели распространенности конверсионного расстройства по отношению к общей численности населения расходятся. Различия в оценках отражают различия в способе диагностики, а также некоторые региональные составляющие. С точки зрения клинических групп, конверсионные нарушения диагностируется у пяти – четырнадцати процентов пациентов больниц общего профиля, у одного-трех процентов пациентов психиатров и пяти – двадцати пяти процентов пациентов психиатрических больниц.

Среди взрослых людей число женщин с диагнозом конверсионного расстройства превышает число мужчин в отношении от двух до десяти к одному; среди детей, однако, соотношение полов примерно одинаковое. Кроме того, пациенты с конверсионным расстройством чаще менее образованные люди и люди с низким социально-экономическим статусом. Существует, однако, большая разница между населением развивающихся и развитых стран; в развивающихся странах распространенность конверсионных расстройств может достигать 30 процентов.

Ошибки диагностики

Конверсионное расстройство является одним из немногих психических нарушений, которые могут диагностироваться неверно. Есть примеры многочисленных случаев серьезных неврологических заболеваний, которые были первоначально ошибочно диагностированы как конверсионное расстройство. Новые методы диагностической визуализации помогают снизить уровень врачебных ошибок. Диагностика конверсионного расстройства осложняется его сосуществованием с физической болезнью у 60 процентов пациентов. В качестве альтернативного объяснения конверсионного расстройства, не исключается возможность параллельного заболевания.

Факторы, связанные с конверсионным расстройством

Врач может использовать перечень факторов, связанных с конверсионными расстройствами, чтобы оценить вероятность заболевания:

Возраст

Конверсионное расстройство редко встречается у детей в возрасте до шести лет и взрослых старше 35 лет.

Соотношение женщин и мужчин при конверсионном расстройстве колеблется в пределах от двух до десяти к одному. Считается, что более высокие темпы развития конверсионного расстройства наблюдаются у женщин.

Среда проживания

Люди, которые живут в сельской местности, более склонны к развитию конверсионного расстройства, чем те, кто живет в городах.

Уровень образования

Конверсионное расстройство случается реже среди образованных людей.

История семьи

У детей конверсионное расстройство иногда развивается вследствие наблюдения за реакцией их родителей на стрессовые факторы. Этот процесс известен как социальное моделирование.

Стрессовое событие в жизни пациента.

Очень часто спусковым механизмом конверсионного расстройства может являться какое-то стрессовое событие в жизни пациента.

Медицинские условия, схожие с симптомами конверсионных нарушений

Для врача очень важно исключить серьезные медицинские расстройства у пациентов, которые, как предполагается, имеют симптомы конверсионных нарушений. При дифференциальной диагностике должны быть рассмотрены следующие нарушения:

  • рассеянный склероз (слепота в результате неврита зрительного нерва),
  • миастения (мышечная слабость),
  • периодический паралич (мышечная слабость),
  • миопатия (мышечная слабость),
  • полимиозит (мышечная слабость),
  • синдром Гийена-Барре.

Лечение конверсионных нарушений

Пациентам с диагнозом конверсионного расстройства часто помогает командный подход к лечению и сочетание разных методов терапии.

Хотя конкретных препаратов для непосредственного лечения конверсионного расстройства не существует, лекарства иногда даются пациентам для снятия тревоги и депрессии, которые могут быть связаны с данным типом нарушений.

Психотерапия

Психодинамическая психотерапия иногда используется в работе с детьми и подростками. Когнитивные поведенческие подходы также дают хорошие результаты. Семейная терапия часто рекомендуется для молодых пациентов, у которых симптомы могут быть связаны с семейной проблемой. Групповая терапия с использованием социальных навыков и стратегии выживания особенно полезна при оказании помощи подросткам.

Стационарное лечение

Госпитализация иногда рекомендуется детям с конверсионными расстройствами, которым не помогло амбулаторное лечение. Стационарное лечение позволяет добиться более полной оценки возможных сосуществующих органических расстройств, и улучшить уровень психологического состояния пациента вне дисфункциональных условий.

Альтернативные и дополнительные методы лечения

Альтернативные и дополнительные методы лечения конверсионного расстройства включают в себя гипноз, методы релаксации и визуализации.

Прогноз и профилактика заболевания

Прогноз полного излечения конверсионного расстройства является весьма благоприятным. Пациенты, которые имеют четко идентифицируемые факторы стресса, острое начало симптомов и короткий интервал между появлением симптомов и лечением, выздоравливают быстрее. Пациенты, госпитализированные с конверсионным расстройством выздоравливают в течение двух и более недель. От 20 до 25 процентов из них могут иметь рецидив в течение года. Отдельные симптомы конверсионного расстройства, как правило, самоограничены и не приводят к хроническим состояниям, однако, люди с истерической афонией, псевдопараличом или ложными нарушениями зрения, имеют лучшие прогнозы для полного восстановления, чем больные с псевдоприпадками или психогенными нарушениями движения.

Частота конверсионных расстройств у взрослых снижается с повышением уровня формального образования и при наличии основной информации о человеческой психологии. Профилактика конверсионного расстройства у детей и подростков зависит от более эффективных стратегий и семейной истории.

Автор статьи: Валерий Викторов, «Портал Московская медицина»©

Отказ от ответственности: Информация, представленная в этой статье про конверсионные расстройства, предназначена только для информирования читателя. Она не может быть заменой для консультации профессиональным медицинским работником.

Типы диссоциативного (конверсионного) расстройства

Различают двигательные, сенсорные диссоциативные расстройства и диссоциативные расстройства с психическими симптомами.

* К двигательным нарушениям при диссоциативном (конверсионном) расстройстве относят ступор, паралич, нарушения походки, тремор и тики, афония и мутизм, судороги.

Ш Диссоциативный ступор. Поведение больного соответствует критериям ступора: резко уменьшаются или отсутствуют произвольные движения и реакции на внешние стимулы (например, свет, шум, прикосновение). Больной длительное время неподвижен, отсутствуют речь и спонтанные и целенаправленные движения.

Ш Диссоциативный паралич проявляется в невозможности совершать движения какой-либо частью тела. Паралич вызван одновременным сокращением мышц-сгибателей и мышц-разгибателей (которые не парализованы). Паралич может охватывать одну, две или все четыре конечности, хотя распространение поражения не соответствует иннервации. Рефлексы не изменены, отсутствуют патологические рефлексы; фасцикуляции, признаки мышечной атрофии, изменения тонуса; на электромиограмме не обнаруживают патологических изменений.

Ш Диссоциативные нарушения походки. Походка некоординированная, атаксическая, шатающаяся и сопровождается выраженными, нерегулярными, дёргающимися движениями корпуса, а также беспорядочными движениями и размахиванием рук. Больные с диссоциативными нарушениями походки падают редко, а если падают, то обычно не получают повреждений. Нарушения походки усиливаются, когда на больного окружающие обращают внимание.

Ш Диссоциативный тремор часто бывает грубого характера и распространяется на всю конечность. Диссоциативный тремор усиливается при привлечении внимания к больному. При диссоциативном расстройстве также наблюдают и диссоциативные тики. При появлении у больного тремора и тиков необходимо исключить неврологическое заболевание, т.к. хореоатетоидные движения органической этиологии легко ошибочно принять за психогенные симптомы.

Ш Диссоциативные афония и мутизм не сопровождаются заболеваниями полости рта, голосовых связок.

Ш Диссоциативные судороги необходимо дифференцировать от истинных эпилептических припадков. При диссоциативных судорогах больные не теряют сознания во время приступа и сохраняют память на события этого периода; не характерна стереотипность движений. Больные с диссоциативными судорогами редко ударяются головой во время падения; судорожные движения театральны и всегда возникают в присутствии других лиц; при диссоциативных судорогах не наблюдают цианоза, непроизвольных мочеиспускания и дефекации, прикуса языка. В большинстве случаев отсутствует пароксизмальная активность на ЭЭГ (необходимо учесть, что у 10-15% взрослого населения наблюдают отклонения на ЭЭГ).

К сенсорным диссоциативным нарушениям относят гиперестезию, парестезию, анестезию, слепоту, глухоту и туннельное зрение. Основные отличия этих расстройств от органических заболеваний заключаются в том, что их распространённость не соответствует иннервации, степень выраженности этих нарушений изменчива, симптомы расстройства могут уменьшаться при внушении и самовнушении.

Анестезия, парестезия и гиперестезия при диссоциативном (конверсионном) расстройстве не соответствуют иннервации; симптомы чаще отмечают в конечностях. Парестезии и гиперестезии больными описываются, как правило, чувством боли или жжения. Например, можно наблюдать характерную парестезию конечностей по типу «чулок» и «носков»; гемианестезию с границей чувствительности, проходящей точно по срединной линии.

Диссоциативные глухота, слепота и тоннельное зрение. Эти симптомы могут быть унилатеральными или билатеральными. Однако при неврологическом осмотре обнаруживают сохранность сенсорных путей. При конверсивной слепоте, например, больные могут передвигаться без посторонней помощи, зрачки хорошо реагируют на свет.

Диссоциативные расстройства с психическими симптомами

Ш Диссоциативная амнезия (психогенная амнезия) -- внезапная потеря больным памяти, обусловленная стрессом или травмирующим событием. Под влиянием психотравмирующей ситуации «выпадает», «вытесняется» из памяти всё, что с ней связано. Иногда больной временно забывает не только какой-то эпизод или отдельные события, но и всю свою жизнь вплоть до собственных имени и фамилии. Сознание больного не нарушено, он осознаёт потерю памяти, сохранена способность к усвоению новой информации. В период амнестического эпизода пациент может выглядеть дезориентированным, спутанным, бесцельно блуждающим, не узнавать хорошо ему знакомые лица. Иногда внешне пациент может сохранять привычное поведение и удовлетворительно выполнять какую-либо повседневную деятельность. Амнезия может приносить пациенту как первичную (например, утрата памяти о смерти близких), так и вторичную выгоду (например, удаление солдата в состоянии амнезии из зоны боевых действий). Диссоциативные амнезии обычно недлительны и кончаются полным восстановлением памяти. Расстройство обычно наблюдают во время войны или стихийного бедствия, чаще у молодых женщин.

Диссоциативная фуга (психогенная реакция бегства, диссоциативная реакция бегства) характеризуется неожиданно совершаемой человеком поездкой или даже путешествием в состоянии, соответствующем диссоциативной амнезии. В отличие от психогенной амнезии, больной во время эпизода фуги не осознает расстройства памяти и внешне не выглядит дезориентированным. Пациент может считать себя совершенно другим человеком и заниматься совсем другим делом. Длительность фуги обычно составляет несколько часов/дней. Редкие случаи могут затягиваться на несколько месяцев, за которые иногда больной успевает проехать тысячи километров. Завершение эпизода, как и начало, происходит внезапно, часто на выходе из ночного сна. Характерна последующая частичная или полная потеря памяти на своё прошлое, во многих случаях без осознания этой потери.

Ш Диссоциативный ступор (истерический ступор, психогенный ступор, псевдокататонический ступор, эмоциональный ступор) также имеет психогенное происхождение; проявляется выраженной психомоторной заторможённостью, сопровождающейся мутизмом, выраженным аффективным напряжением. Мимика -- выразительная, отражает аффект (страдание, отчаяние, злоба). При напоминании о психологической травме у пациентов учащается пульс, на глаза наворачиваются слёзы, вздрагивают веки и крылья носа. Характерна сохранность нормального мышечного тонуса, дыхания, способности самостоятельно поддержать вертикальное положение тела.

Ш Синдром Ганзера -- редкое состояние, при котором диссоциативное нарушение памяти сопровождается психогенными соматическими симптомами, зрительными галлюцинациями и сумеречным помрачением сознания. Расстройство чаще регистрируют у мужчин, особенно среди заключённых. При синдроме Ганзера иногда наблюдают мимоговорение (миморечь) -- неправильные ответы на простые вопросы (на вопрос «Сколько будет дважды семь?» больной отвечает «Пятнадцать»).

Ш Расстройство в форме множественной личности (диссоциативное расстройство идентификации) -- исключительно редкое состояние, при котором происходит идентификация человека с несколькими личностями, которые как бы существуют в нём одном; каждая из них периодически доминирует, определяя его взгляды, поведение и отношение к самому себе так, как если бы другие личности отсутствовали.

Ш Различные личности могут иметь разные физиологические характеристики, например им нужны разные рецепты на очки; возможны разные ответы на психометрическое тестирование, например различные личности могут иметь разный IQ.

Ш Личности могут принадлежать к разному полу, иметь разный возраст и относиться к различным национальностям, у каждой из них обычно есть своё имя или описание. В период преобладания одной из личностей пациент не помнит своей исходной личности и не осознаёт существования других личностей. Имеется тенденция к внезапному переходу от доминирования одной личности к доминированию другой.

Диссоциативное расстройство в виде транса. Расстройство сознания со значительным снижением способности реагировать на внешние раздражители. Состояние транса наблюдают у медиумов во время спиритических сеансов, у лётчиков во время длительных перелётов вследствие монотонности движения при высоких скоростях и однообразия зрительных впечатлений, что может привести к авиакатастрофам. У детей такие состояния могут наступать после физического насилия или травмы. Особые состояния одержимости наблюдают в определённом регионе или в условиях той или иной культуры, например «амок» у малайцев (внезапный приступ ярости с последующей амнезией, во время которого больной бежит, уничтожая всё на своём пути, до тех пор, пока не искалечит или не убьёт себя), «пиблокто» у эскимосов (приступы возбуждения с последующей амнезией, во время которых больные кричат, имитируют звуки животных, срывают с себя одежду).

Диссоциативные [конверсионные] расстройства (F44)

Общепринятыми положениями, на основе которых выделяются диссоциативные, или конверсионные, расстройства, являются полная или частичная потеря нормальной интеграции между памятью на прошлые события, способностью осознать себя как личность и непосредственными ощущениями и способностью управлять движениями тела. Все виды диссоциативных расстройств имеют тенденцию к исчезновению через несколько недель или месяцев, особенно если их возникновение связано с каким-либо травмирующем событием в жизни. Многие хронические расстройства, особенно параличи и потеря чувствительности, могут развиваться на основе существования неразрешимых проблем и межличностных сложностей. Эти расстройства ранее преимущественно классифицировались как различные виды "конверсионной истерии". Считается, что они имеют психогенную этиологию, поскольку по времени возникновения тесно связаны с травмирующими событиями, неразрешимыми и невыносимыми проблемами или нарушенными взаимоотношениями. Симптомы часто соответствуют представлению больного о том, как должно было бы проявляться психическое заболевание. Медицинский осмотр и обследование не выявляют каких-либо явных физических или неврологических нарушений. Кроме того, совершенно очевидно, что потеря функции является выражением эмоционального конфликта или потребностей. Симптомы могут развиваться в тесной связи с психологическим стрессом и часто проявляются внезапно. В эту рубрику включены только расстройства физических функций, в норме произвольно контролирующихся, и потеря чувствительности. Расстройства, включающие болевые ощущения и комплекс других физических ощущений, опосредованных через вегетативную нервную систему, классифицированы в рубрике психосоматических нарушений (F45.0). Всегда следует помнить о возможности развития в дальнейшем серьезных физических или психических расстройств.

Исключена: симуляция [сознательная симуляция] (Z76.5)

Основной чертой является потеря памяти, особенно на важные недавние события, которая не вызвана органическим психическим заболевание и слишком выражена, чтобы ее можно было объяснить обычной забывчивостью или усталостью. Амнезия обычно сконцентрирована на травмирующих событиях, таких, как несчастный случай или неожиданная тяжелая утрата, и обычно является частичной и избирательной. Полная и генерализованная амнезия редка и обычно является частью амбулаторного автоматизма (фуги) (F44.1); в этом случае расстройство так и следует классифицировать. Диагноз диссоциативной амнезии не следует ставить при наличии органического заболевания мозга, интоксикации или чрезмерной усталости.

Исключены:

  • амнестическое расстройство, вызванное употреблением алкоголя или другого психоактивного вещества (F10-F19 c общим четвертым знаком .6)
  • амнезия:
    • БДУ (R41.3)
    • антероградная (R41.1)
    • ретроградная (R41.2)
  • неалкогольный органический амнестический синдром (F04)
  • амнезия после приступа эпилепсии (G40.-)

Диссоциативная фуга имеет все черты диссоциативной амнезии в сочетании с целенаправленными передвижениями, выходящими за обычный каждодневный предел. Хотя в период фуги имеет место амнезия, посторонним наблюдателям поведение пациента в это время может казаться абсолютно нормальным.

Исключено: фуга после приступа эпилепсии (G40.-)

Диссоциативный ступор диагностируется на основании выраженного уменьшения или отсутствия произвольных движений и нормальных ответных реакций на внешние раздражители, такие, как свет, шум, прикосновение, однако осмотр и обследование не обнаруживают явной физической причины. Кроме того, имеет место абсолютная очевидность психогенной причины в виде недавних стрессовых событий или проблем.

Расстройства, при которых имеет место временная потеря ощущения себя как личности и полная неосознанность окружающего. В эту рубрику включены только состояния транса, которые непроизвольны и нежелательны и возникают вне религиозных или культурно-приемлемых ситуаций.

Исключены: состояния, связанные с:

  • острыми или преходящими психотическими расстройствами (F23.-)
  • расстройством личности органической этиологии (F07.0)
  • постконтузионным синдромом (F07.2)
  • интоксикацией, вызванной употреблением психоактивных веществ (F10-F19 с общим четвертым знаком .0)
  • шизофренией (F20.-)

При всем разнообразии имеет место полная или частичная потеря способности двигать конечностью или конечностями. Может отмечаться тесное сходство почти с любым видом атаксии, апраксии, акинезии, афонии, дизартрии, дискинезии, припадка или паралича.

Диссоциативные конвульсии могут имитировать эпилептический припадок, однако прикусывание языка, кровоподтеки, связанные с падением, и непроизвольное мочеиспускание редки. Сознание сохранено либо заменено состоянием ступора или транса.

Области кожной анестезии часто имеют границы. Это означает, что они связаны с представлениями пациента о функциях тела, отличающимися от медицинских знаний. Может иметь место потеря различий между сенсорными модуляциями, которая необязательно обусловлена неврологическими повреждениями. Потеря чувственного восприятия может сопровождаться жалобами на парестезию. Потеря зрения и слуха при диссоциативных расстройствах редко бывает тотальной.

Сочетание расстройств, классифицированных в рубриках F44.0-F44.6

Психогенное:

  • замешательство
  • сумеречное состояние

Врач-психотерапевт, доктор медицинских наук, профессор

Конверсионное расстройство (истерический невроз) – психогенное заболевание с разнообразной симптоматикой, напоминающей самые различные расстройства, при отсутствии органической причины болезни.

Из-за уничижительной оценки, с которой употребляется термин «истерический» в быту, это понятие в настоящее время в медицине не используется.

Конверсионное расстройство чаще появляется в молодом возрасте, преимущественно у женщин, для которых характерна эмоциональная неустойчивость, повышенная демонстративность, стремление быть в центре внимания, любой ценой (пусть даже с помощью болезни).

Считается, что в основе истерического невроза лежит психологический конфликт, связанный с чрезмерно завышенными претензиями личности, сочетающимися с недооценкой или полным игнорированием объективных реальных условий или требований окружающих. Его отличают превышение требовательности к окружающим над требовательностью к себе и отсутствие критического отношения к своему поведению.

Обычно разнообразная симптоматика этого невроза сопровождается такими проявлениями как: ком в горле, обмороки, необычные позы, экзальтированное поведение. Механизм формирования истерической симптоматики конверсионный, т.к. в этом случае неприятные душевные переживания вытесняются из сферы сознания и трансформируются в самые разнообразные нарушения, часто бессознательно используемые больным для привлечения внимания окружающих. В результате сама ситуация болезни становится «условно приятной, желательной», что значительно усложняет процесс лечения.

Все конверсионные симптомы можно разделить на двигательные, чувствительные (сенсорные), вегетативные и психические.

Двигательные расстройства выражаются в виде различных нарушений движений (псевдопараличей, псевдопарезов, стойких мышечных спазмов - контрактур), нарушений походки и заикания. Ярким проявлением истерии являются специфические припадки, развивающиеся в чьем-либо присутствии, когда больной неопасно медленно падает, после чего начинает кататься по полу, кричит, выгибается дугой и так далее. Припадок продолжается от нескольких минут до нескольких часов (при сочувствии окружающих) и может быть прерван каким-то внешним воздействием: громким звуком, обливанием холодной водой и так далее.

Чувствительные расстройства проявляются снижением чувствительности на прикосновения, боль, температурное воздействие. Иногда наступает истерическая слепота, глухота, потеря обоняния или вкуса. Могут возникать также истерические боли различные по локализации и длительности.

Вегетативные расстройства связаны со спазмами гладкой мускулатуры внутренних органов и кровеносных сосудов. Они могут имитировать любое расстройство. Психические нарушения при истерии также могут быть различными, похожими на психические заболевания: провалы в памяти, галлюцинации (больные видят, слышат, ощущают то, чего нет), фантазии, похожие на бред, нарушения сознания.